Kan CosmoFer (jern) settes i skulder?
Fråga: En pasient som er inneliggende til langvarig rusbehandling og har betydelig psykiatrisk komorbiditet, har i løpet av oppholdet fått verifisert manifest jernmangel. Det har blitt forsøkt gitt jerntilskudd peroralt, noe pasienten har nektet å innta på grunn av gastrointestinale bivirkninger. Pasienten har derfor startet behandling med CosmoFer intramuskulært 100 mg to ganger i uken. Pasienten nekter å sette dette i glutealmuskulaturen, og det er derfor satt i deltiodmuskel omtrent fire ganger. I Felleskatalogen står det beskrevet at man aldri skal sette i skulder eller andre steder enn glutealmuskulatur. Kan CosmoFer settes i skulder i et slikt tilfelle? Kan det være farlig på andre måter enn misfarging? Vil misfargingen forbli permanent?
Svar: CosmoFer inneholder et stabilt jern(III)- hydroksiddekstrankompleks og kan injiseres både intravenøst og intramuskulært (1).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for CosmoFer står det følgende om administrering: CosmoFer må gis som dype intramuskulære injeksjoner for å redusere faren for subkutan misfarging. CosmoFer bør bare injiseres i den øvre, ytre delen av setemuskelen, aldri i musklene av arm eller andre synlige områder. En 20-21 gauge kanyle som er minst 50 mm lang bør brukes hos normale voksne pasienter. For overvektige pasienter bør kanylelengden være 80-100 mm mens det hos spinkle voksne kan benyttes en mindre og kortere kanyle (for eksempel 23 gauge x 32 mm). Under injeksjonen bør pasienten ligge i sideleie med injeksjonsstedet høyest, eller i stående stilling med vekten på det benet som er motsatt av injeksjonsstedet. For å unngå injeksjon eller lekkasje til det subkutane vevet, anbefales det å forskyve huden over injeksjonsstedet før punksjonen ("Z-kanal-teknikk"). CosmoFer injiseres jevnt og langsomt. Det er viktig å vente noen sekunder etter avsluttet injeksjon før kanylen trekkes ut. Dette for at det injiserte volumet skal kunne fordele seg i muskulaturen rundt injeksjonsstedet. For å redusere faren for lekkasje langs punksjonskanalen, må pasienten instrueres om å ikke klø på injeksjonsstedet. Etter at en testdose har vært gitt ved første intramuskulære injeksjon, gis hele dosen på en gang ved påfølgende intramuskulære injeksjoner (1).
Ved intramuskulær administrering kan forbigående lokalt ubehag eller smerte, samt lokal misfarging på injeksjonsstedet forekomme. Smerten og misfargingen kan reduseres hvis midlet settes dypt intramuskulært og hvis man bytter sprøytespiss etter å ha trukket opp midlet, før det injiseres (2). Andre bivirkninger som har vært observert etter intramuskulær injeksjon er blant annet blødninger, dannelse av sterile abscesser, vevsnekrose eller atrofi på injeksjonsstedet (1). Bruk av CosmoFer, på samme måte som ved parenteral bruk av andre jernkarbohydratkomplekser, kan føre til livstruende anafylaktiske reaksjoner (3).
Ved intramuskulær injeksjon av CosmoFer kan man redusere problematikken med misfarging av huden ved å ta forholdsregler under administrering av preparatet slik som beskrevet i de to første avsnitt. Ved injeksjon av CosmoFer i deltaoidmuskelen vil man ikke kunne injisere væsken dypt nok og muskelmassen er mindre, noe som øker risikoen for misfarging. Administrering av CosmoFer i skulderen vil derfor ikke egne seg. Eventuell misfarging vil ikke være permanent og forsvinner over tid, men det kan ta år før det er borte. Det anbefales derfor å administrere CosmoFer i setemuskulaturen (4).
Generelt skal det velges peroral administrering når det er indikasjon for jerntilførsel. Orale jernpreparater er relativt ineffektive og dårlig tolererte, noe som har ført til at intravenøse formuleringer har blitt foretrukket til tross for risikoen for bivirkninger (5). CosmoFer intravenøs infusjon/injeksjon eller som intramuskulær injeksjon er kun indisert når orale jernpreparater ikke kan benyttes enten på grunn av intoleranse eller hvis det er påvist manglende effekt av oral jernbehandling, og ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern til jerndepotene (1).
Konklusjon
Ved intramuskulær injeksjon av jernpreparatet, CosmoFer, vil det være risiko for misfarging på injeksjonsstedet. Det anbefales å injisere preparatet i setemuskelen, samt følge forholdsregler ved administrering av preparatet, for å redusere risikoen for misfarging. Misfargingen vil ikke være permanent, men det vil kunne ta år før den forsvinner. Intramuskulær administrasjon i skulderen egner seg ikke for CosmoFer. Intravenøs administrasjon bør vurderes.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) CosmoFer. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18. februar 2009).
- Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (25. juni 2009).
- Klasco RK (Ed): CosmoFer (Drug Consult). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (25. juni 2009).
- Produktsjef legemidler. Jan F. Andersen AS, personlig meddelelse. 30. juni 2009.
- Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.3: s.1911-1912.