Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til doksylamin for søvn.



Fråga: Pasient med kjent multippel sklerose har betydelige søvnplager og strever med toleranseutvikling på zolpidem/zopiklon, samt "hangover" ved selv lave doser av ulike antihistaminer eksempelvis alimemazin (Vallergan). Pasienten har også forsøkt mirtazapin (Remeron) og melatoninpreparater. Nevrolog er konsultert, men har ingen ytterligere forslag. Pasienten har av venner fått anbefalt en sovetablett kjøpt i Spania med navn "Dormidina" som inneholder et førstegenerasjons antihistamin: doksylamin. Kan ikke se at doksylamin er markedsført i Norge, ei heller andre antihistaminer i samme subklasse. Er antihistaminene i betydelig grad forskjellige med hensyn til søvnfremmende effekt? Hvilke registrerte preparater i Norge ligner i såfall mest på doksylamin?

Svar: Ingen av dagens hypnotika er ideelle. Følgende egenskaper er ønskelige (1):
- Raskt innsettende effekt og induksjon av normal søvn
- Virkningstid som dekker normal søvnperiode
- Ingen residualeffekt som affiserer normal dagfunksjon ("hangover")
- Ingen «rebound-insomni» ved seponering
- Ingen toleranseutvikling, misbruks- eller ruspotensial

Førstegenerasjons antihistaminer kjennetegnes ved lav spesifisitet, og utøver gjerne blokkade på både histaminerge, muskarinerge, serotonerge, dopaminerge og alfaadrenerge reseptorer. Bruksområdene og bivirkningene er derfor mange. Sedasjon, som virkning eller bivirkning, er en gruppeeffekt for førstegenerasjons antihistaminer. Det foreligger lite dokumentasjon på eventuelle forskjeller i sedativ effekt mellom de ulike antihistaminene (2-4). Teoretisk vil ulik affinitet for de ulike reseptorsystemene kunne gi ulik profil, på den annen side kan det være at tilsynelatende forskjeller i sedativ effekt utelukkende er et dosespørsmål.

Doksylamin er et etanolamin som i hovedsak markedsføres som sedativum, men også til bruk ved kvalme, allergiske plager og forkjølelse, og da gjerne i form av kombinasjonpreparater med for eksempel smertestillende, hostedempende eller slimhinneavsvellende legemidler. Halveringstiden av doksylamin er angitt til 10-15 timer. "Hangover"-problematikk kan derfor forventes på linje med alimemazin og øvrige førstegenerasjons antihistaminer (5). Doksylamin er ikke markedsført i Norge, Sverige eller Danmark. Av de preparater som er registrert i Norge er deksklorfeniramin (Phenamin, Polaramin) det stoffet som strukturelt har størst likhet med doksylamin (6), men deksklorfeniramin er et alkylamin og doksylamin er et etanolamin. Ingen etanolaminer er markedsført i Norge, og kjemisk strukturlikhet er ingen garanti for lik effekt.

Som aktuell farmakoterapi ved søvnforstyrrelser nevnes ofte benzodiazepiner, antidepressiva, antihistaminer, nevroleptika og melatonin. Dokumentasjonen er begrenset for alle de fire sistnevnte (3, 7). Den aktuelle pasienten har alt forsøkt benzodiazepiner, antihistaminer, antidepressiva og melatonin. I følge norsk terapianbefaling har nevroleptika ingen plass i behandlingen av insomni, hvis ikke pasienten har en underliggende psykose. Selv om flere nevroleptika har sederende egenskaper, frarådes slik bruk på grunn av risikoen for alvorlige
bivirkninger (1).

Søvnhygieniske råd kan være nyttige for alle typer insomni. Ved behandling ut over rådgivning er psykologisk behandling førstevalg, mens medikamentell behandling kommer i andre rekke. Felles for alle sovemedisiner er at de bare er godkjent for korttidsterapi, og vanligvis ikke anbefalt utover 2-4 ukers behandling. Det foreligger ikke god dokumentasjon for at noen hypnotika har effekt ved kroniske eller vedvarende søvnvansker. Ved behov for legemiddelbehandling over lengre tid anbefales det intermitterende dosering. For korttidsterapi anbefales vanligvis zopiklon eller zolpidem (1, 7-9). For den aktuelle pasienten synes derfor ikke-medikamentelle tiltak, som for eksempel stimuluskontroll og søvnrestriksjon, som de beste alternativene, om dette ikke allerede er forsøkt.

Konklusjon
Den aktuelle pasienten har forsøkt alle medikamentelle behandlingsalternativer for søvnforstyrrelser. Ikke-medikamentelle tiltak synes som det beste alternativet om dette ikke allerede er forsøkt. Det finnes ikke dokumentasjon på at det er betydelige forskjeller i sedativ effekt mellom de ulike førstegenerasjons antihistaminer. Av de preparater som er registrert i Norge er deksklorfeniramin (Phenamin, Polaramin) det stoffet som strukturelt har størst likhet med doksylamin, men kjemisk strukturlikhet er ingen garanti for lik effekt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Behandling av søvnvansker (SLK-publikasjon 2000:08) 2000: 5-16.
  2. Institut for rationel farmakoterapi. ATC-gruppe R06 - Antihistaminer. http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/ (Sist oppdatert 6. juli 2009).
  3. French LK, McKeown NJ. Toxicity, Antihistamine. http://emedicine.medscape.com/article/812828-overview (Sist oppdatert 10. juni 2009).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (8. juli 2009).
  5. Klasco RK (Ed): Doxylamine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (3. juli 2009).
  6. Moffat AC, Osselton MD, Widdop B (editors), Clarke's Analysis of Drugs and Poisons. Pharmaceutical Press. Electronic version, (3. juli 2009).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (3. juli 2009).
  8. Anon. Sleep complaints: Whenever possible, avoid the use of sleeping pills. Prescrire Int 2008; 17(97):206-12.
  9. RELIS database 2008; spm.nr. 2698, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)