Frågedatum: 2009-07-30

RELIS database 2009; id.nr. 3175, RELIS Midt-Norge

Ikke-østrogen behandling av hetetokter

Fråga: Kvinne på 49 år. Har siste 8 år vært plaget med hetetokter ? FSH stigning først i fjor. Ikke påvist annen årsak. Grunnet tidligere tromboembolisk sykdom er hun av hematolog frarådet å ta østrogener. Hun har selv hørt at hyoscyamin (Egazil) tabletter kan hjelpe. Stemmer det? Jeg har hørt at også venlafaksin (Efexor) tabletter er forsøkt. Har dere kunnskap om dette? Eventuelt andre terapiforslag?

Svar: Hyoscyamin er et belladonnaalkaloid som blokkerer kolinerge muskarinreseptorer. Godkjente indikasjoner er hypersekresjon, irritabel tarm, blæretenesmer og galleveisdyskinesier. Vanlige og velkjente bivirkninger av antikolinerge legemidler er munntørrhet, takykardi, tørre øyne og akkomodasjonsforstyrrelser, obstipasjon, urin- og ventrikkelretensjon (1). Blokkering av muskarinreseptorer gir også en hemming av svettesekresjonen som kan bidra til å gi forhøyet kroppstemperatur gjennom redusert frigiving av overskuddsvarme. Dersom svettetokter er en viktig del av problemet vil kolinerg blokkade kunne bedre dette, men de antikolinerge bivirkninger blir som oftest for markerte ved effektiv dosering, og preparatet har i dag neppe noen plass i behandlingen (2, 3).

Venlafaksin er en serotonin og noradrenalinreopptakshemmer (SNRI). Godkjente indikasjoner er depresjon, generalisert angstlidelse, panikklidelse og sosial fobi (4).

RELIS har tidligere vurdert dokumentasjonen for bruk av venlafaksin mot klimakterielle plager og konkluderte i en utredning fra 2007 som følger: Venlafaksin 75 mg har moderate effekter på reduksjon av hetetokter både hos brystkreftopererte og menopausale kvinner uten forutgående brystkreft, men relativt mange avslutter behandlingen på grunn av bivirkninger og det er ikke funnet dokumentert hvordan effekt/bivirkninger påvirker behandling over lengre perioder enn 12 uker. Verken venlafaksin eller andre lignende preparater har foreløpig hetetokter som godkjent indikasjon i Norge (5).

Av ikke-hormonelle behandlinger for klimakterielle plager er serotonin og noradrenalinreopptakshemmere (SSRI og SNRI), klonidin og gabapentin de best beskrevne, og en metaanalyse fra 2006 konkluderer også med at disse reduserer hyppighet og intensitet av hetetokter, men ikke i like stor grad som østrogenbehandling (HRT). Disse preparatene kan være et alternativ for kvinner med kraftige symptomer, og som ikke tåler HRT. Bivirkninger gjør imidlertid at preparatene er et mindre godt valg for de fleste kvinner (6).

Loibl og medarbeidere sammenlignet i 2007 venlafaksin med klonidin hos brystkreftpasienter (N=64), og fant at venlafaksin ga signifikant større reduksjon i hetetokter enn klonidin (P=0,025) (7). En oversiktsartikkel fra 2007 konkluderer med at studier tyder på at venlafaksin, klonidin, paroksetin, og gabapentin kan ha effekt på klimakterielle plager (8). Loprinzi og medarbeidere publiserte i juni 2009 en sammenstilling av studier fra 2000-2007 og fant følgende reduksjon i hetetokter for paroksetin, venlafaksin, fluoksetin og sertraline sammenlignet med placebo: 41%, 33%, 13% og 3-18%. For gabapentin var tilsvarende reduksjon 35-38% (9). En dobbelblind randomisert placebo-kontrollert studie av venlafaksin (N=393) fra februar 2009 viser 65% reduksjon av hetetokter ved bruk av venlafaksin, men i denne studien medførte også placebo en 50% reduksjon av hetetokter, hvilket illustrerer viktigheten av god metodologi og forsiktig tolkning, også i sammenstilling av metaanalyser hvor effektmål er subjektivt rapportert (10).

Konklusjon
Hyoscyamin hemmer svettesekresjonen, men har på grunn av markerte bivirkninger i dag neppe noen plass i behandlingen av klimakterielle plager. Flere SSRI/SNRI-preparater er forsøkt ved klimakterielle plager. Venlafaksin er av de best studerte men viser gjennomgående moderat effekt og relativt mange avslutter behandlingen på grunn av bivirkninger. Klonidin eller gabapentin er andre alternativer. Også for disse er dokumentasjonen begrenset, effekten moderat, og bivirkningsproblematikk ofte begrensende.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Egazil duretter. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. april 2007).
2. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2007; 6th ed.: 153-4.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (4. august 2009).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 7. mai 2009).
5. RELIS database 2007; spm.nr. 2374, RELIS Midt. (www.relis.no)
6. Nelson HD, Vesco KK et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes. JAMA 2006; 295 (17): 2057-71.
7. Loibl S, Schwedler K et al. Venlafaxine is superior to clonidine as treatment of hot flashes in breast cancer patients - a double-blind, rendomized study. Ann Oncol 2007; 18: 689-93.
8. Cheema D, Coomarasamy A et al. Non-hormonal therapy of post-menopausal vasomotor symptoms: a structured evidence-based review. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 463-9.
9. Loprinzi CL, Sloan J et al. Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: An individual patient pooled analysis. J Clin Oncol 2009; 27(17): 2831-7.
10. Archer DF, Seidman L et al. A double-blind, randomly assigned, placebo-controlled study of desvenlafaxine efficacy and safety for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(2): 172.e1-10