Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbruk av hydrokortison vaginalt og behandling av genital lichen planus.



Fråga: En kvinne tidlig i tyveårene har fått diagnosen genital lichen ruber planus. Det finnes anbefalinger fra spesialister om at kvinner med denne lidelsen kan behandles med hydrokortison (Colifoam) rektalskum vaginalt, 100 mg per dose. Kvinnen har før hun fikk prøve dette forsøkt behandling med salve klobetasol (Dermovat) uten effekt. Når hun bruker hydrokortison rektalskum vaginalt to ganger daglig er hun besværsfri. Så fort hun går ned i dose, får hun tilbake svie i vulva og vagina og kan ikke ha samleie. Lege synes det er utrygt at hun skal stå på en så høy dose over lang tid, men på den annen side er det den eneste behandling som hjelper og som dessuten er nødvendig for at hun skal kunne ha et fungerende seksualliv.

1. Kan hun fortsette med hydrokortison rektalskum vaginalt to ganger daglig kontinuerlig?
2. Skal man foreta noen måling av beintettheten?
3. Forslag til alternativ behandling?

Svar: Årsaken til vulvovaginal lichen planus er ikke kjent, men den mest aksepterte teorien er at en autoimmun mekanisme medfører at aktiverte T-celler angriper basale keratinocytter. Sykdommen er kronisk og progredierende, men optimal behandling kan stanse progresjonen. Pasienten må få vite at tilstanden ikke lar seg fjerne og at symptomene kan bli kroniske (1).

I en amerikansk studie med 60 pasienter ble vaginal behandling med hydrokortison forsøkt ved lichen planus. I denne studien ble det gitt 0,5-1 hydrokortison stikkpille to ganger daglig i flere måneder før man reduserte til to stikkpiller per uke. 76,8% hadde objektiv bedring av symptomene (2). En annen gruppe har publisert fire kasuistikker der kvinner med lichen planus har blitt vellykket behandlet med peroral metotreksat 2,5-7,5 mg, topikal klobetasol 0,05% og topikal takrolimus 0,05-0,10% (3). I en britisk studie med 114 pasienter med erosiv lichen planus ble disse behandlet med svært sterke topikale steroider (klobetasol, beklometason, betametason, mometason, hydrokortison, predisolon) og fulgt opp i gjennomsnittlig 72 måneder. Omtrent 75% av pasientene viste bedring av symptomer. I sistnevnte studie fikk én pasient initialt behandling med hydrokortison skum og to pasienter fikk dette som vedlikeholdsbehandling. Pasientene som fikk hydrokortison skum rapporterte alle delvis symptomreduksjon. I denne studien ble det rapportert syv tilfeller av intraepitelial neoplasi i vulva (VIN) og tre tilfeller av plateepitelkarsinom (SCC) (4). For alle de nevnte studiene (2-4) var det ingen begrensning på tilleggsmedikasjon eller kirurgi. I en enkeltkasuistikk ble en kvinne behandlet med topikal klobetasol 0,05% og peroral prednisolon 1 mg/kg i to måneder med delvis symptombedring. Hun fikk deretter tillegg av peroral metronidazol 250 mg og gradvis reduksjon av prednisolondosen for å minimere steroidbivirkninger (5).

Behandlingsregimer for vulvovaginal lichen planus er varierende, og synes basert på lokale forhold, tilgjengelighet, kostnader, pasientpreferanser og kasuistikker. Både sykdommens alvorlighetsgrad og det relativt lave antallet pasienter vanskeliggjør også gjennomføring av robuste, randomiserte studier. De fleste behandlingsregimer inneholder perorale, topikale eller vaginale kortikosteroider - fortrinnsvis svært sterke steroider - kalsineurinhemmere (takrolimus, pimekrolimus), perorale antibiotika og/eller hydroksyklorokin, metotreksat eller ciklosporin. Lokalbedøvelse med lidokain er dessuten benyttet for symptomlindring. Behandlingsforslag gjenfinnes også i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) (1, 6, 7).

Bruk av hydrokortison i genitalområdet og på rektalslimhinnen gir stor absorpsjon gjennom huden og større fare for bivirkninger. Ved langtidsbehandling på større hudflater kan systemiske bivirkninger av kortikosteroider ikke utelukkes (1). Risiko for osteoporose avhenger av dose og behandlingstid, men kan utvikles selv ved lav dosering. Systemisk kortikosteroid gitt peroralt i mer enn tre måneder (minst 5-7,5 mg Prednisolon per dag) øker risikoen for brudd. Tilstanden er vanskelig å forebygge. Ved langvarig glukokortikoidbehandling bør det gis tilbud om beintetthetsmåling (8, 9).

Steroid-indusert osteoporose kan reduseres/forebygges. I nasjonale anbefalinger er det angitt at bisfosfonat forhindrer tap av beinvev hos pasienter som starter langvarig behandling med systemisk kortikosteroidterapi. Studier når det gjelder reduksjon av brudd i denne gruppen er ikke konklusive. Hos personer som behandles med kortikosteroider er det vist at tilskudd av kalsium og vitamin D reduserer beintapet. Randomiserte, kontrollerte studier antyder også at dette gir redusert risiko for brudd, men dette er basert på små studier. I en metaanalyse fant man ingen effekt på kompresjonsbrudd i ryggen hos pasienter med steroid-indusert osteoporose (9).

Konklusjon
Det foreligger ingen entydige retningslinjer for behandling av vulvovaginal lichen planus, men alle beskrevne regimer inneholder (sterke) steroider. Sykdommen er kronisk og progredierende slik at behandling må påregnes å bli langvarig. I de fleste tilfeller vil doseringsfrekvensen kunne reduseres etter uker til måneder, men ikke alle pasienter opplever bedring selv ved langvarig og aggressiv behandling. Steroidbruk i genitalområdet gir relativt stor absorpsjon, og sammen med forventet varighet av behandlingen er dette indikasjon for beintetthetsmålinger. Forebygging av steroid-indusert osteoporose bør vurderes for pasienten.

Referenser:
  1. Anderson M, Kutzner S et al. Treatment of vulvovaginal lichen planus with vaginal hydrocortisone suppositories. Obstet Gynecol 2002; 100(2): 359-62.
  2. Jang N, Fischer G. Treatment of erosive vulvovaginal lichen planus with methotrexate. Australas J Dermatol 2008; 49(4): 216-9.
  3. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006; 142(3): 289-94.
  4. Buffon RB, Lisboa AP et al. Vulvovaginal-gingival lichen planus - a rare or underreported syndrome letter? Int J Dermatol 2009; 48(3): 322-4.
  5. Cooper SM, Haefner HK et al. Vulvovaginal lichen planus treatment: a survey of current practices letter. Arch Dermatol 2008; 144(11): 1520-1.
  6. Neill SM, Lewis FM. Vulvovaginal lichen planus: A disease in need of a unified approach editorial. Arch Dermatol 2008; 144(11): 1502-1503.
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. mai 2008).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. oktober 2009).
  9. Sosial- og helsedirektoratet. Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd 2005. IS-1322. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/