Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan bupropion legges til behandling med venlafaksin og litium?



Fråga: En mann på omkring 30 år med tilbakevendende depressiv lidelse av over ett års varighet og aktuell alvorlig episode, har tidligere brukt selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) i adekvat dosering uten effekt. Han bruker nå venlafaksin 225 mg daglig, og litium (Lithionit) 124 mg x 2 (serumkonsentrasjon 0,75 mmol/l , referanseområde: 0,5-1,0 mmol/l ). Pasienten er noe bedre, spesielt etter tillegg av litium, men lilder fortsatt av alvorlig depresjon. Kan bupropion forsøkes i kombinasjon med venlafaksin og litium?

Svar: I anerkjente oppslagsverk for legemiddelinteraksjoner oppgis to kjente interaksjoner mellom de aktuelle legemidler (1-4).

Litium - venlafaksin
Samtidig bruk av litium og venlafaksin kan gi økt risiko for serotonergt syndrom. En studie viste også økt risiko for hypomani/mani når venlafaksin ble gitt som tillegg til stemningsstabiliserende behandling (5).

Bupropion - venlafaksin
Bupropion og metabolitten hydroksybupropion hemmer in vitro cytokrom P450 (CYP) isoenzym 2D6. Venlafaksin metaboliseres av CYP 2D6 til O-desmetylvenlafaksin, som vurderes som noenlunde ekvipotent med venlafaksin når det gjelder antidepressiv effekt. I en studie av Kennedy og medarbeidere (N=7) fant man i snitt en økning av venlafaksinkonsentrasjonen fra om lag 200 ng/ml til om lag 500 ng/ml og en reduksjon i O-desmetylvenlafaksinkonsentrasjonen fra om lag 300 ng/ml til om lag 140 ng/ml. Standardavvikene er store, men snittverdiene viser altså en økning av totalkonsentrasjonen av venlafaksin og O-desmetylvenlafaksin på om lag 25%. Denne studien er trolig grunnlaget for opplysningerne i de ulike oppslagsverkene som oppgir to til tre ganger økt plasmakonsentrasjon av venlafaksin når venlafaksin gis sammen med bupropion (6).

Kombinasjonsbehandling med litium, venlafaksin og bupropion
Ved søk i Medline og EMbase har vi bare funnet én kasuistikk hvor kombinasjonsbehandling med litium, venlafaksin og bupropion er beskrevet (7). Denne kasuistikken omhandler en pasient som utviklet kramper under elektrokonvulsiv behandling (ECT), og hvor særlig bupropions effekt på krampeterskelen diskuteres. Forøvrig finnes mange oversiktsartikler om behandling av bipolar depresjon, hvor de aktuelle legemidlene samt flere kombinasjonsregimer vurderes. Både venlafaksin og bupropion har i studier vist additiv effekt når disse er lagt til en behandling med litium. Tillegg av bupropion til bipolare pasienter behandlet med venlafaksin har også vist additiv effekt. Vi har dog ikke funnet beskrevet samtidig kombinasjon av alle de tre aktuelle legemidlene (8-11).

Konklusjon
Samtidig bruk av litium og venlafaksin kan gi økt risiko for serotonergt syndrom. Bupropion hemmer CYP 2D6 og kan derfor gi høyere eksponering for venlafaksin og ytterligere økt risiko. Ved slik kombinasjonsbehandling bør man derfor være spesielt oppmerksom på symptomer på serotonergt syndrom og følge serumkonsentrasjonen av venlafaksin. Trippelmedikamentregimer ved depressiv lidelse er i liten grad systematisk beskrevet i litteraturen, men det er holdepunkter for at tillegg av bupropion til behandling med venlafaksin eller litium, og at tillegg av venlafaksin til behandling med litium gir bedre symptomkontroll hos enkelte pasienter.

Referenser:
  1. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (30. november 2009).
  2. Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (30. november 2009).
  3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (30. november 2009).
  4. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (30. november 2009).
  5. Leverich GS, Altshuler LL et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Am J Psychiatry 2006; 163(2): 232-9.
  6. Kennedy SH, McCann SM et al. Combining bupropion SR with venlafaxine, paroxetine, or fluoxetine: a preliminary report on pharmacokinetic, therapeutic, and sexual dysfunction effects. J Clin Psychiatry 2002; 63(3): 181-6.
  7. Conway CR, Nelson LA. The combined use of bupropion, lithium, and venlafaxine during ECT: a case of prolonged seizure activity. J ECT 2001; 17(3): 216-8.
  8. Compton MT, Nemeroff CB. The treatment of bipolar depression. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 9: 57-67. Review.
  9. Erfurth A, Michael N et al. Bupropion as add-on strategy in difficult-to-treat bipolar depressive patients. Neuropsychobiology 2002; 45 Suppl 1: 33-6. Review.
  10. Yatham LN, Calabrese JR et al. Bipolar depression: criteria for treatment selection, definition of refractoriness, and treatment options. Bipolar Disord 2003; 5(2): 85-97. Review.
  11. Thase ME. Bipolar depression: diagnostic and treatment considerations. Dev Psychopathol 2006; 18(4): 1213-30.