Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amlodipin mot spasmer i spiserøret



Fråga: En pasient har fått forskrevet amlodipin mot spasmer i spiserøret. Legen mente at amlodipins virkningsmekanisme (kalsiumantagonist) skulle bidra til å løse krampene. Doseringen var 5 mg daglig i en uke, deretter 10 mg daglig. Farmasøyten spør om det finnes dokumentasjon for slik bruk?

Svar: Patofysiologi
Koordineringen av samtidige kontraksjoner av de ulike muskellagene i spiserøret gir det motilitetsmønsteret som betegnes peristaltikk. Peristaltikk er sekvensielle, koordinerte kontraksjonsbølger som forflytter seg gjennom hele spiserørets lengde og på den måten bringer intraluminalt innhold distalt til magesekken. Dysmotiliteten skyldes unormale og ukoordinerte tertiære kontraksjoner i spiserørets muskulatur. Den underliggende årsaken er ikke kjent (1).

Norske anbefalinger for medikamentell behandling
I henhold til norsk elektronisk legehåndbok er kalsiumblokkere førstevalgsbehandling ved spiserørskramper, men det angis samtidig at syrehemmende medikamenter alltid bør forsøkes, fordi reflukssykdom er blant de hyppigste utløsende årsakene til hyperton dysmotilitet. Også nitrater nevnes som et aktuelt behandlingsalternativ. Som andrelinjebehandling nevnes botulinumtoksin og trisykliske antidepressiva (spesielt nevnes imipramin som ikke er registrert i Norge) (1).

Dokumentasjon
Generelt er dokumentasjonen sparsom for alle behandlingsalternativer ved spiserørskramper og terapianbefalinger er er basert på små ukontrollerte studier. At pasienten forsikres om at plagene ikke skyldes iskemisk kardiovaskulær sykdom vil ofte redusere pasientens opplevelse av plagene i seg selv. Videre anbefales i de fleste oversiktsartikler at protonpumpehemmere (PPI) bør forsøkes initialt for å utelukke at symptomene skyldes gastroøsofagal reflukssykdom (GØRS/GERD) (2-6). Muskelrelakserende legemidler som antikolinergika, kalsiumkanalblokkere og nitrater kan dempe kontraksjonene i spiserøret, uten at dette nødvendigvis reduserer smerteopplevelsen. Spesielt for kalsiumkanalblokkere er frekvensen og alvorligheten av brystsmerter ikke bedre enn ved placebobehandling (2). På den annen side kan antidepressiva redusere ubehag og pasientens opplevelse av smerte, uten å ha noen signifikant effekt på øsofagal motilitet (2). På bakgrunn av effekter på glatt muskulatur er også fosfodiesterasehemmerne forsøksvis brukt ved spiserørskramper, men det finnes ikke studier som støtter dette (5).

Kalsiumkanalblokkere
Tre studier fra 80-tallet undersøker effektene av kalsiumkanalblokkerne nifedipin og diltiazem ved spiserørskramper. Felles for studiene er at de er små, av kort varighet, omfatter pasienter med flere subdiagnoser av øsofagal sykdom, inkludert akalasi, og at effekt måles ved hjelp av visuell analog skala (VAS) eller symptomdagbok ("diary scoring cards"). I en av nifedipinstudiene fant man ingen forskjell mellom nifedipin og placebo på symptomrespons, i den andre var responsen noe bedre i nifedipingruppen. I diltiazemstudien oppga seks av åtte pasienter symptombedring, uten at dette var statistisk signifikant (5).

Antidepressiva
Flere studier har vist stor overhyppighet av underliggende psykiatrisk sykdom som angst og depresjon hos pasienter med kontraksjonsavvik i spiserørsmuskulaturen (7, 8). Hos disse pasientene synes effekten av muskelrelakserende legemidler å være svak, mens de undersøkte antidepressiva, trazodon (ikke registrert i Norge) og klomipramin, ga bedring både av subjektiv opplevelse og øsofagal motilitet undersøkt ved videorøntgen.

Bruk utenfor godkjent indikasjon
Det presiseres at det ikke finnes legemidler som i Norge har spiserørskramper som godkjent indikasjon. Ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon er behandlende lege i stor grad juridisk ansvarlig dersom noe skulle gå galt, mens produsentens ansvar er tilsvarende begrenset (9).

Konklusjon
Generelt er dokumentasjonen sparsom for alle behandlingsalternativer ved spiserørskramper. Kalsiumkanalblokkere kan dempe kontraksjonene i spiserøret, uten at dette nødvendigvis reduserer smerteopplevelsen, og kan forsøkes dersom underliggende reflukssykdom er utelukket som utløsende årsak. Kalsiumkanalblokkerne som er undersøkt er nifedipin og diltiazem. Ved manglede effekt av kalsiumkanalblokkere og/eller nitrater er forsøk med antidepressiva eller botuliniumtoksininjeksjoner mulige videre strategier.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 10. april 2007 ).
  2. Grübel C, Borovicka J, et al. Diffuse esophageal spasm. Am J Gastroenterol 2008; 103(2): 450-7.
  3. Clouse RE. Advances in GERD: Treatment of spastic motility disorders of the esophagus. Gastroenterol hepatol 2007; 3(6): 430-2.
  4. Sifrim D, Fornari F. Non-achalasic motor disorders of the oesophagus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(4): 575-93. Review.
  5. Tutuian R, Castell DO. Review article: oesophageal spasm - diagnosis and management. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23(10): 1393-402. Review.
  6. Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet 2001; 358(9284): 823-8.
  7. Handa M, Mine K et al. Antidepressant treatment of patients with diffuse esophageal spasm: a psychosomatic approach. J Clin Gastroenterol 1999; 28(3): 228-32.
  8. Clouse RE, Lustman PJ. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus abstract. N Engl J Med 1983; 309(22): 1337-42.
  9. Rygnestad T. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(6): 932-3.