Frågedatum: 2010-02-03

RELIS database 2010; id.nr. 3366, RELIS Midt-Norge

Bivirkninger av alprostadil og alternativ til behandling

Fråga: Farmasøyt spør etter behandlingsalternativer til alprostadil (Caverject Dual) for erektil dysfunksjon, da denne har gitt uakseptable bivirkninger hos pasienten i form av dannelse av arrvev og krumming av penis. Er disse bivirkningene reversible? Vil papaverin gi samme bivirkning? Peroral behandling er prøvd og har ikke gitt tilstrekkelig effekt.

Svar: Førstehåndspreparater mot erektil dysfunksjon er perorale fosfodiesterasehemmere (sildenafil, tadalafil og vardenafil). Dersom disse ikke gir tilstrekkelig effekt, kan injeksjonsbehandling med alprostadil eller papaverin forsøkes (1). Alprostadil er den naturlig forekommende formen av prostaglandin E1 (PGE1). Alprostadil har et bredt spekter av farmakologiske egenskaper; blant de mest framtredende er vasodilatasjon og hemming av blodplateaggregasjon. Godkjent norsk preparatomtale (SPC) oppgir smerte i penis som den vanligste bivirkningen av alprostadil (2).

Penil fibrose
Penil fibrose, inklusive angulering, fibrøse noduli og Peyronies sykdom kan opptre etter intrakavernal administrering av alprostadil. Forekomst av fibrose rapporteres hos 2-10 % og kan øke etter hvert som preparatet brukes over lengre tid. Smertefull ereksjon kan forekomme oftere hos disse pasientene (2-4). Regelmessig oppfølging av pasienten, med nøye undersøkelse av penis, anbefales sterkt for å oppdage tegn på penil fibrose eller Peyronies sykdom. Behandling med alprostadil bør avbrytes dersom pasienten utvikler penil angulering, kavernal fibrose eller Peyronies sykdom (2). Mekanismen bak utvikling av penil fibrose etter behandling med kavernal injeksjonsbehandling er ikke entydig forklart. Dette kan være relatert til injeksjonsfrekvens, konsentrasjon av injeksjonsvæske, injeksjonsteknikk og varighet av behandlingen (5).

En studie blant 44 menn som etter injeksjonsbehandling med alprostadil fikk penil fibrose angir spontan reversibilitet av bivirkningen hos halvparten av pasientene, selv ved fortsatt behandling. I en annen studie som involverte 683 menn fikk 51 menn penil fibrose etter en 18 måneder lang behandlingsperiode med alprostadil. Av disse 51 fortsatte 15 pasienter injeksjonsbehandlingen og hos 60% av pasientene var bivirkningen spontant reversibel. Studien har ikke funnet svar på hva reversibiliteten skyldes (6).

Papaverin
Papaverin kan være mindre effektivt for å øke erektil funksjon sammenliknet med alprostadil. Bivirkningsprofilen til papaverin ligner alprostadils, men gir hyppigere bivirkninger som brennende smerte, mekanisk skade, forlenget ereksjon og kavernal fibrose (3, 5, 7).

Andre behandlingsalternativer
Andre mulige behandlingsalternativer er alprostadil intrauretralt (Bondil). Intrauretral behandling har vist noe lavere effekt enn intrakavernal injeksjon, men også mindre bivirkninger (1, 3, 4, 8). Mekaniske tiltak er ofte besværlige, men vakuumpumpe, støttekondom eller pubesring kan forsøkes. Innsetting av et semirigid eller oppblåsbart penisimplantat er invasivt, men gir gode resultater hos de aller fleste som blir operert. Dersom den erektile dysfunksjonen er psykogent betinget kan psykoseksuell behandling forsøkes. Dette krever motivasjon hos pasienten og spesialkompetanse hos terapeut (1).

Konklusjon
Penil fibrose, inklusive angulering av penis, er en kjent og vanlig (>1%) bivirkning av intrakavernøs behandling med alprostadil. Tilgjengelige data tyder på at tilstanden er spontant reversibel i omtrent halvparten av tilfellene, uavhengig av om behandlingen avbrytes. Dersom penil fibrose oppstår anbefales det likevel å avbryte behandlingen. Papaverin har lignende, men hyppigere bivirkninger sammenlignet med alprostadil ved intrakavernøs injeksjon. Papaverin synes derfor ikke å være et godt alternativ for den aktuelle pasienten. Alternative behandlingsformer for den aktuelle pasienten er alprostadil intrauretralt. Ikke-medikamentelle alternativer som vakuumpumpe, implantat og psykoterapi kan også forsøkes. Pasienten bør få vurdert behandlingsalternativer i samtale med sin lege.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 18. november 2009)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Caverject Dual. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. januar 2006).
3. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient? Review Drugs 2005; 65(12): 1621-50.
4. Costabile RA, Mammen T et al. An overview and expert opinion on the use of alprostadil in the treatment of sexual dysfunction. Expert Opin Pharmacother 2008; 9(8): 1421-9.
5. Raanan T, Mulhall JP. Intracavernosal injections and fibrosis: myth or reality? BJU Int 2008; 102: 525-6.
6. Chew KK, Stuckey BG. Clinical course of penile fibrosis in intracavernosal prostaglandin E1 injection therapy: a follow-up of 44 patients. Int J Impot Res 2003; 15(2): 94-8.
7. Tharyan P, Gopalakrishanan G. Erectile dysfunction. BMJ Clin Evid 2006, http://www.clinicalevidence.com/ (16. februar 2010).
8. Urciuoli R, Cantisani TA et al. Prostaglandin E1 for treatment of erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD001784. DOI: 10.1002/14651858.CD001784.pub2.