Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lidokain spray versus lidokain og prilokain krem før nålestikk til barn



Fråga: En prøvetakingsstasjon på barneklinikk ønsker en vurdering av om lidokain (Xylocain) spray 10 mg/dose kan erstatte lidokain + prilokain (Emla) krem/plaster i de tilfeller hvor krem/plaster ikke er applisert eller det ikke er tid til dette i forbindelse med nålestikk? Sprayoppløsningen er ment for lokalbedøvelse i slimhinner, men kan brukes på hud. Virkningen vil trolig være tvilsom, og mindre enn lidokain + prilokain krem/plaster. Hva er den reelle anestesieffekten av lidokain spray på intakt hud og hva er eventuelt øvre grenser for dosering i de ulike aldersklassene?

Svar: Hud kan bedøves med en olje-i-vann-emulsjon med lidokain og prilokain i høy konsentrasjon (krem/plaster). Dette gir god bedøvelse før nålestikk og er spesielt egnet til barn. I tillegg anføres det at det i de fleste lærebøker og oppslagsverk sees tabeller med maksimaldoser for de ulike lokalanestetika. Angivelsene er svært varierende, noe som skyldes at det ikke finnes vitenskapelig grunnlag for generelt sikre maksimaldoser (1).

Som angitt er lidokain spray godkjent for overflateanestesi på slimhinner (2), mens lidokain + prilokain er godkjent til overflateanestesi i hud ved nålestikk, for eksempel i forbindelse med innsetting av intravenøst kateter og blodprøvetaking samt overflatiske kirurgiske inngrep i hud (3). Intakt hud er meget resistent mot lokalanestetika. Det er nødvendig med en relativt høy konsentrasjon av virkestoffet, og hjelpestoffer for å få absorpsjon gjennom huden og effekt i øverste lag av epidermis. Huden hos små barn er relativt sett lettere penetrerbar enn for voksne, men dette kan vanskelig kvantifiseres generelt og presist. Hjelpestoffene i lidokain spray er etanol, makrogol, banansmak, mentol, sakkarin og renset vann (2), noe som ikke er spesielt egnet til penetrasjon av intakt hud. Det er heller ikke funnet studier av en slik formulering (som sprayen) for passasje over intakt hud.

Lidokain applisert topikalt anvendes mot kløe og smerte i hudoverflaten som ved solforbrenning, skålding av mindre omfang, insektstikk, brennesle, brennmanet og lignende. Internasjonalt finnes det en lang rekke formuleringer og metoder med ulike anestetika som er designet for passasje gjennom hudlagene. Blant annet finnes et nålefritt, heliumdrevet injeksjonssystem for lidokain pulver (0,5 mg) som angis å gi tilstrekkelig anestesi for nålestikk hos barn etter 1-3 minutter (4-6). Metoden er i en amerikansk studie fra 2008 angitt å være blant de mest kostnadseffektive for denne type anestesi (6). I ettertid har derimot dette systemet blitt trukket fra markedet (7). RELIS har ikke oversikt over kostnader for rutinemessig bruk av ulike overflateanestesimetoder for en barneklinikk i Norge per i dag og kan derfor ikke gjøre en slik vurdering for de ulike metodene.

Det kan være mange årsaker til behov for lokalanestesi ved nålestikk hos barn, både fysiske og psykologiske. Det er forsøkt mange metoder for å redusere smerten, også ikke-medikamentelle. Man kan la de minste barna amme under prøvetakingen (8), og man kan be pasienten hoste under prøvetakingen (9, 10). I norske standard oppslagsverk er det angitt at is direkte på huden i løpet av 30-60 sekunder vil gi overflatisk kortvarig anestesi som kan være akseptabel for raske inngrep, for eksempel hos barn. Etter 10-12 sekunder normaliseres hudtemperatur og følesans, slik at gjentatt spraying med avkjølende middel derfor kan være påkrevd (11).

Tidsskriftet Clinical Therapeutics ga ut et supplement med systematiske oversiktsartikler i forhold til ulike metoder for å redusere smerte ved rutinemessige vaksinasjoner (nålestikk) av barn i 2009 (12). RELIS har ikke gjennomgått alle disse i detalj, men artiklene kan være god fordypning i problemstillingen: * Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. * Psychological interventions for reducing pain and distress during routine childhood immunizations: a systematic review. * Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses (13). * Inadequate pain management during routine childhood immunizations: the nerve of it.

Konklusjon
Det er en vanlig problemstilling at tidkrevende, kostbare eller kompliserte behandlinger ønskes erstattet med raskere, billigere eller enklere metoder, spesielt når det finnes teoretisk plausible muligheter for dette. Ofte mangler dokumentasjonen, eller den alternative metoden er mindre effektiv eller mer risikabel. RELIS har ikke funnet dokumentasjon for at lidokain formulert som spray er studert som lokalanestetikum ved nålestikk/prøvetaking, eller sikre angivelser av dosering for ulike aldersgrupper, og kan derfor ikke anbefale rutinemessig bruk av lidokain spray i forbindelse med nålestikk.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Overflateanestesi. Lokal- og regionalanestesi. http://www.legemiddelhandboka.no/ (30. juli 2010).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. mai 2010).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Emla. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 3. februar 2006).
  4. Houck CS, Sethna NF. Transdermal analgesia with local anesthetics in children: review, update and future directions abstract. Expert Rev Neurother 2005; 5(5): 625-34.
  5. Zempsky WT, Bean-Lijewski J et al. Needle-free powder lidocaine delivery system provides rapid effective analgesia for venipuncture or cannulation pain in children: randomized, double-blind Comparison of Venipuncture and Venous Cannulation Pain After Fast-Onset Needle-Free Powder Lidocaine or Placebo Treatment trial. Pediatrics 2008; 121(5): 979-87.
  6. Pershad J, Steinberg SC et al. Cost-effectiveness analysis of anesthetic agents during peripheral intravenous cannulation in the pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(10): 952-61.
  7. RELIS database 2010; spm.nr. 6164, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  8. Shah PS, Aliwalas LI et al. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004950.
  9. Usichenko TI, Pavlovic D et al. Reducing venipuncture pain by a cough trick: a randomized crossover volunteer study. Anesth Analg 2004; 98(2): 343-5.
  10. Sinha PK, Manikandan S. Reducing venipuncture pain by cough trick. Anesth Analg 2004; 99(3): 952-3; author reply 953.
  11. Norsk elektronisk legehåndbok. Lokalanestesi og regional nerveblokade. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 23. april 2009).
  12. Clin Ther 2009; 31 (Suppl 2): S47-S167.
  13. Shah V, Taddio A et al. Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses. Clin Ther 2009; 31 (Suppl 2): S104-51.