Amitriptylin som behandling for smerter og søvnvansker og interaksjon med metylfenidat.
Fråga: Pasient på 36 år behandles for ADHD med metylfenidat (Ritalin) og har blitt behandlet for dette siden pasienten var 22 år. Pasienten opplever smerter i muskler og skjellett og har samtidig søvnvansker. Legen spør om det er mulig å behandle smerter og søvnvansker med lavdose amitriptylin (Sarotex) og om det finnes noen kjente interaksjoner mellom metylfenidat og amitriptylin. Legen angir at pasienten sannsynligvis ikke har vært til vurdering for sin behandling av ADHD med metylfenidat hos psykiater på lenge. Pasienten har blitt operert i en skulder og har siden hatt økende smerter lokalisert til skulderregionen. Pasienten har prøvd å seponere metylfenidat i et par uker men opplevde å bli aggressiv og har derfor påbegynt behandlingen igjen. Det vites ikke hvordan seponeringen er gjennomført og om det ble gjennomført i samhandling med lege eller var egeninitiert. Kan RELIS eventuelt anbefale annen behandling av smerter i kombinasjon med søvnvansker?
Svar: Kombinasjonen av metylfenidat og amitriptylin antas å kunne gi økt plasmakonsentrasjon av amitriptylin og det anbefales derfor monitorering av plasmakonsentrasjonen av amitriptylin. Disse anbefalinger er begrunnet i kasuistikker beskrevet i litteraturen på kombinasjonen av metylfenidat og andre triskyliske antidepressiva (TCA) (1, 2).
Når det gjelder TCA og induserende effekt er dokumentasjonen dårlig. De fleste TCA gir ”hang over”. Fordelen ved TCA er at de ikke er vanedannende. De bør kun brukes hos pasienter som i tillegg har andre indikasjoner for bruk av TCA som for eksempel smerter eller depresjon (3, 4).
Pasienten har vært behandlet med metylfenidat i 14 år og det vites ikke om det har vært oppfølging hos psykiater. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) står det at langtidsbruken av metylfenidat er ikke systematisk undersøkt og det anbefales at man regelmessig revurderer nytten av behandlingen og at pasienter har prøveperioder uten farmakoterapi for å se hvordan pasienten da fungerer. Seponering bør planlegges nøye og tilsyn kan være nødvendig ettersom dette kan demaskere depresjon i tillegg til kronisk overaktivitet. Vanlige bivirkninger ved bruk av metylfenidat er blant annet artralgi, myalgi, muskel-rykninger og insomni. Det står ikke beskrevet om smertene er lokale eller generaliserte. I tillegg er det oppgitt at kronisk bruk av metylfenidat kan føre til betydelig toleranse og psykisk avhengighet med en varierende grad av avvikende atferd (4).
Den 11. februar 2011 vil ikke metylfenidat lengre kunne forskrives på blå resept til behandling av ADHD hos personer over 18 år. Bakgrunnen for dette er en gjennomgang av nytte-risikoforholdet ved bruk av metylfenidat til behandling av ADHD gjort av EU-kommisjonen. Dette fordi det var særlig bekymring knyttet til bivirkningsprofilen til metylfenidat med hensyn til kardiovaskulære, cerebrovaskulære og psykiatriske langtidseffekter. Resultatet av gjennomgangen viste at Norge var det eneste land i EU/EØS området som hadde godkjent bruk av metylfenidat (Ritalin) til voksne. Det er begrenset dokumentasjon med hensyn til sikkerhet og effekt hos voksne. Etter diskusjon i EUs vitenskapelige legemiddelkomité (CHMP) ble det ikke flertall for at denne indikasjonen skulle opprettholdes. Følgelig besluttet EU-kommisjonen at den skulle fjernes (5).
Konklusjon
Amitriptylin kan kombineres med metylfenidat, men man bør være oppmerksom på at plasmakonsentrasjonen av amitriptylin kan øke. Generelt har trisykliske antidepressiva dårlig dokumentert effekt på søvn, men kan brukes hos pasienter som har andre indikasjoner i tillegg til søvnbehandling. RELIS anbefaler at pasienten i første omgang revurderes i forhold til behandlingen av ADHD med metylfenidat, da det ikke kan utelukkes at pasientens smerter og insomni kan være en bivirkning av metylfenidat etter langtidsbruk.
- Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (27. september 2009).
- Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (27. september 2010).
- Bjorvatn B. Søvnproblemer – medikamentell behandling. http://www.helse-bergen.no/ (sist endret 4. juni 2010).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. mars 2010).
- Nytt om legemidler Nytt om legemidler 12. august 2010. http://www.legemiddelverket.no/nyttomlegemidler