Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Angiotensinreseptorblokkere eller ACE-hemmere ved nyresvikt - hva velge?



Fråga: Kan det være grunn til å anbefale angiotensinreseptorblokkere fremfor ACE-hemmere hos pasienter med kjent nyresvikt? Eller har angiotensinreseptorblokkere det samme potensiale som ACE-hemmere til å forverre nyresvikten?

Svar: ACE-hemmere virker ved å hemme angiotensinkonverterende enzym, som omdanner angiotensin I til aktivt angiotensin II. Angiotensin II virker som agonist på angiotensinreseptorene, som det finnes flere undertyper av (de viktigste er AT1 og AT2-reseptorer). Effekten av ACE-hemmere vil altså være en uselektiv reduksjon av angiotensinreseptor-aktivering. I tillegg øker ACE-hemmere nivåene av andre substrater for angiotensinkonverterende enzym, bl.a. bradykinin, som medfører at tørrhoste er en karakteristisk bivirkning av ACE-hemmerne (1).

Angiotensinreseptorblokkere (ARB) gir på sin side en selektiv blokkering av AT1-reseptorene, mens AT2-reseptorene i liten grad blokkeres. Samtidig medfører bruk av AT1-blokkere en homeostatisk oppregulering av angiotensin I og II. Nettoeffekten blir dermed en reduksjon av AT1-reseptoraktivering og en økning av AT2-reseptoraktivering (1).

ACE-hemmere og ARB har i stor grad vist lik effekt på viktige kliniske endepunkter, men ARB gir noe lavere bivirkningsfrekvens (spesielt tørrhoste og angioødem) (1). Midlenes evne til å redusere nyrefunksjonen skyldes den vasodilaterende effekten på den efferente (fraførende) arteriole i glomeruli, noe som senker blodtrykket, men også reduserer det glomerulære filtrasjonstrykket (2). Denne effekten, som beror på redusert AT1-reseptoraktivering, er etter alle solemerker lik for de to legemiddelgruppene, og er årsaken til økningen i serumkreatinin som man ser hos mange pasienter ved oppstart av enten ACE-hemmere eller ARB.

Pasienter som har et marginalt glomerulustrykk i utgangspunktet (f.eks. ved nyrearteriestenose eller hypovolemi med hypotensjon), er avhengig av den konstringerende effekten av angiotensin 2 på den efferente arteriolen for å opprettholde nyrefunksjonen. Både ACE-hemmere og ARB vil i en slik situasjon kunne utløse akutt nyresvikt. "Forverrelsen" av en kronisk nyresvikt som man ser ved tillegg av en ACE-hemmer eller en ARB hos en pasient som ellers er hemodynamisk velkompensert, er i realiteten en forventet farmakologisk effekt. Kreatininøkning er ikke i seg selv ensbetydende med forverring av nyresvikt. På den annen side er det ekstra viktig at dosen ikke blir for høy, at pasienten følges nøye opp og at vedkommende er adekvat hydrert hvis nyrefunksjonen i utgangspunktet er kompromittert. Dette gjelder både ved behandling med ACE-hemmer og ARB.

Konklusjon
ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere har like effekter på nyrefunksjonen, og de samme forsiktighetsreglene gjelder for bruken av begge legemiddelgruppene ved tilstander med redusert nyreperfusjon og sviktende nyrefunksjon.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. oktober 2010).
  2. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed: 809.
  3. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2005; 5th ed.: 249.
  4. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (29.oktober 2010).