Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nyresvikt ved kombinasjon av NSAIDs og angiotensinreseptorblokkere



Fråga: ACE-hemmere kombinert med NSAIDs kan gi betydelig forverring av nyresvikt/akutt nyresvikt. Gjelder dette i samme grad for angiotensinreseptorblokkere?

Svar: ACE-hemmere virker ved å hemme angiotensinkonverterende enzym, som omdanner angiotensin I til aktivt angiotensin II. Angiotensin II virker som agonist på angiotensinreseptorene, som det finnes flere undertyper av (de viktigste er AT1 og AT2-reseptorer). Effekten av ACE-hemmere vil altså være en uselektiv reduksjon av angiotensinreseptor-aktivering. I tillegg øker ACE-hemmere nivåene av andre substrater for angiotensinkonverterende enzym, bl.a. bradykinin, som medfører at tørrhoste er en karakteristisk bivirkning av ACE-hemmerne (1).

Angiotensinreseptorblokkere (ARB) gir på sin side en selektiv blokkering av AT1-reseptorene, mens AT2-reseptorene i liten grad blokkeres. Samtidig medfører bruk av AT1-blokkere en homeostatisk oppregulering av angiotensin I og II. Nettoeffekten blir dermed en reduksjon av AT1-reseptoraktivering og en økning av AT2-reseptoraktivering (1).

ACE-hemmere og ARB har i stor grad vist lik effekt på viktige kliniske endepunkter, men ARB gir noe lavere bivirkningsfrekvens (spesielt tørrhoste og angioødem) (1). Midlenes evne til å redusere nyrefunksjonen skyldes den vasodilaterende effekten på den efferente (fraførende) arteriole i glomeruli, noe som senker blodtrykket, men også reduserer det glomerulære filtrasjonstrykket (2). Denne effekten, som beror på redusert AT1-reseptoraktivering, er etter alle solemerker lik for de to legemiddelgruppene, og er årsaken til økningen i serumkreatinin som man ser hos mange pasienter ved oppstart av enten ACE-hemmere eller ARB.

NSAIDs reduserer på sin side nyrenes evne til å dilatere den afferente (tilførende) arteriolen i glomeruli (3). Dette reduserer også det glomerulære filtrasjonstrykket, på en måte som er uavhengig av virkningsmekanismen til ACE-hemmere/ARB. En kan se for seg glomerulus som en vannballong med en tilførende og en fraførende slange. Snurper man sammen tilførselen og åpner avløpet, blir vannballongen fort slapp. Det vil være situasjonen hvis NSAIDs kombineres med enten ACE-hemmere eller ARB.

Interaksjonsdatabasen DRUID (4) og Norsk legemiddelhåndbok (1) angir risiko for nyresvikt som en interaksjon mellom ACE-hemmere og NSAIDs, men ikke mellom ARB og NSAIDs. Dette kan gi et misvisende inntrykk av at ARB er tryggere i så måte, men det er altså ikke tilfelle. Redaktøren av DRUID er varslet om dette slik at interaksjonsdatabasen blir oppdatert.

Konklusjon
ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere har like effekter på nyrefunksjonen, og de samme forholdsreglene gjelder for kombinasjonen AT1-blokkere og NSAIDs som for kombinasjonen ACE-hemmere og NSAIDs.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. oktober 2010).
  2. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed: 809.
  3. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2005; 5th ed.: 249.
  4. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (29.oktober 2010).