Femarelle og bruk hos kvinner med brystkreft
Fråga: En pasient som er operert for brystkreft hvor tumoren var østrogenreseptorpositiv plages med hetetokter og ønsker også å forebygge eventuelle fremtidige underlivsplager på grunn av østrogenmangel. Østrogensubstitusjon til kvinner som har/har hatt østrogenreseptorpositiv tumorer er kontraindisert. Spørsmålet er derfor: Kan disse kvinner bruke Femarelle mot overgangsplager? I tillegg behandles de fleste av disse kvinner med tamoksifen eller aromatasehemmere og det er derfor interessant å vite om det finnes noen former for interaksjoner mellom disse legemidlene og Femarelle?
Svar: Femarelle, tidligere kalt Tofupill, er basert på tofu, som er et produkt laget av soyabønner. Femarelle og andre soyapreparater inneholder planteøstrogener (fytoøstrogener), en heterogen gruppe ikke-steroide planteforbindelser som binder til østrogenreseptorer. Aktiviteten likner selektive østrogenreseptormodulerende stoffer (SERM), som har agonistisk effekt i noen vev og antagonistisk effekt i andre vev. De antatt aktive forbindelsene i tofu (isoflavoner, kumestaner og lignaner) antas å ha varierende grad av østrogenaktivitet. Disse finnes i ulike typer og mengder i forskjellige soyapreparater, avhengig av produksjonsteknikk og innholdet i det opprinnelige soyaproduktet. Produsenten kaller den spesifikke sammensetningen av substanser fra soyabønner som inngår i Femarelle for DT56a, og oppgir at kumestaner og lignaner er de viktigste substansene (1).
Hver kapsel Femarelle inneholder 322 mg av DT56a samt linfrø (2). Vi har ikke funnet at den faktiske sammensetningen av DT56a er beskrevet noe sted. Det vises kun til det unike enzymatsike isolat av soyabønner kalt DT56a (3), hvilket betyr at RELIS ikke har kjennskap til det reelle innholdet i produktet.
Dokumentasjon på effekten av Femarelle for bruk ved overgangsplager
RELIS har tidligere sett på dokumentasjonen for effekt av Femeralle på overgangsplager og et nytt søk i litteraturen ga ikke grunnlag for å endre på tidligere konklusjoner. RELIS fant til sammen 13 artikler spesifikt om Femarelle/DT56a. Vi gjør oppmerksom på at de fleste studier med DT56a (Femarelle) er gjennomført i Israel i samarbeid med produsenten av Femarelle (Se-cure Pharmaceuticals, Dalton, Israel). Det er også overveiende cellekultur- eller dyrestudier som er gjennomført. Nedenfor er angitt konklusjonen fra den nyeste utredning som RELIS har gjort (4): Femarelle inneholder fytoøstrogen. Vi har ikke funnet at det er klinisk dokumentert effekt av bruk av fytoøstrogener for å lindre postmenopausale plager. Når det gjelder Femarelle spesielt, mangler de to kliniske studiene relevante kontrollgrupper, og effekten av produktet blir dermed ikke mulig å vurdere.
Bruk av Femarelle hos kvinner med østrogenpositiv brystkreft
En ny oversiktsartikkel har gjennomgått og oppsummert litteraturen som finnes på effekten og sikkerheten ved bruk av naturprodukter ved overgangsplager hos kvinner som tidligere har hatt brystkreft. De beskriver en evidensbasert oversiktsartikkel som har sett på bruk av fytoøstrogener hos kvinner som tidligere har hatt brystkreft og funnet at det ikke har bedre effekt på overgangsplager enn placebo hos denne gruppe kvinner. I forhold til sikkerheten har en kanadisk spesialistgruppe (Canadian Consensus Conference on Menopause) vurdert at soyaprodukter er kontraindisert hos kvinner med østrogenreseptorpositive brystkreft. Den amerikanske kreftorganisasjonen (American Cancer Society) tillater derimot bruk av soyaprodukter hos disse kvinnene (5). Tilsvarende har en annen forfatter funnet fire kliniske studier hvor soyaprodukter har blitt brukt mot overgangsplager hos kvinner med tidligere brystkreft. Ingen av studiene viste bedre effekt enn placebo. I samme artikkel skrives det at den Nord amerikanske menopauseorganisasjonen (North American menopause Society) ikke anser soyaprodukter som effektive eller sikre hos kvinner med brystkreft eller kvinner som er i risikogruppen for brystkreft (6). Andre forfattere mener man bør bruke samme grunnlag som ved normal hormonsubstitusjonsterapi og dermed vil soyaprodukter være kontraindisert hos kvinner med tidligere brystkreft (7). Det er i noen studier vist at en soyarik kost inntatt helt fra barndommen er assosiert med nedsatt risiko for brystkreft. Denne fordelen får ikke kvinner som begynner soyainntaket i voksen alder eller etter en brystkreftdiagnose (8).
Generelt viser litteraturen motstridende resultater for de forskjellige soyaproduktene og deres varierende innholdsstoffer. Noen studier viser til at visse typer soyaprodukter beskytter mot brystkreft, mens andre ikke viser noen sammenheng. Da alle produktene inneholder forskjellige typer isoflavoner, kumestaner og lignaner er det vanskelig å vurdere om soyaprodukter, som blant annet Femarelle, bør være tillatt eller bør være kontraindisert hos kvinner med tidligere brystkreft. Det finnes ikke noen studier på DT56a (Femarelle) som har sett på effekten og sikkerheten ved bruk hos kvinner som har hatt brystkreft. Det finnes et enkelt ”letter to the editor” som viser til en cellekulturstudie på DT56a som viste at det ikke påvirket humane brystkreftceller, men selve studien er ikke å finne i litteraturen og igjen er det fra samme israelske gruppe som nevnt tidligere (9).
Interaksjon mellom Femarelle og tamoksifen eller aromatasehemmere
En av oversiktsartikkel som er nevnt ovenfor angir at det er sett en redusert effekt av aromatasehemmere ved samtidig bruk av soyaprodukter (5). En annen artikkel omtaler in vitrostudier som har vist at soyaprodukter motvirker tamoksifen. Hvorvidt disse resultater kan overføres til mennesker vites ikke (6). I Femarelle er det linfrø og i følge en database for naturprodukter kan linfrø interagere med mange legemidler. I samme database er det nevnt at tofu kan interagere med tamoksifen (10). Da det ikke finnes studier på interaksjon med legemidler for Femarelle kan en mulig interaksjon ikke utelukkes for verken tamoksifen eller aromatasehemmere.
Konklusjon
Urteprodukter som Femarelle inneholder ikke bare ett stoff, men kan inneholde en kompleks blanding av stoffer i varierende konsentrasjoner. I følge produsenten inneholder Femarelle DT56a og det oppgis at kumestaner og lignaner er de viktigste substansene. RELIS har ikke funnet beskrevet den faktiske sammensetningen av DT56a. Litteraturen beskriver ofte soyaprodukter generelt, men det kan være store variasjoner mellom disse produktene i innhold og dette vanskeliggjør en vurdering av de enkelte produkter.
For Femarelle finnes hovedsakelig cellekultur- og dyrestudier og de to kliniske studier som er publisert mangler kontrollgrupper og det er derfor ikke mulig å vurdere effekten. Studier gjort på soyaprodukter har ikke vist bedre effekt enn placebo og kun få studier er gjort på kvinner med tidligere brystkreft. De studier som er gjort har vist motstridende resultater. Noen anbefaler soyaprodukter til disse kvinner uten at det finnes noen studier på sikkerheten, mens andre igjen mener de er kontraindisert hos kvinner med tidligere brystkreft. Samtidig angis det flere steder at soyaprodukter motvirker effekten av tamoksifen og at disse produktene kan se ut til å redusere effekten av aromatasehemmere.
Referenser:- RELIS database 2009; spm.nr. 3470, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- Arcon Norway As. Hva er Femarelle. www.arcon-norway.no (søk 12. november 2010)
- Somjen D, Katzburg S et al. DT56a (Femarelle): A natural selektive estrogen receptor modulator (SERM). J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 104: 252-8.
- RELIS database 2010; spm.nr. 4467, RELIS Øst. (www.relis.no/database).
- Roberts H. Safety of herbal medicinal products in women with breast cancer. Maturitas 2010; 66: 363-69.
- Jones E. Hold the Tofu. Phytoestrogens for menopausal symptoms in women with breast cancer. CPJ/RPC 2008; 141 (3): 166-9.
- Labriola D, Pratt K et al. “Natural” hormone replacement and breast cancer risk: evidence for safety and efficacy. Oncology 2009; 23 (7): 639-41.
- Deng G, Davatgarzadeh A et al. Phytoestrogens: Science, evidence and advice for breast cancer patients. J Soc Intgr Oncol 2010; 8 (1): 20-30.
- Yoles I. Pharmacological doses of the natural phyto-SERM DT56a (Femarelle) have no effect on MCF-7 Human breast cancer cell-line. Letter to the editor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 130 (1): 140-1.
- Natural Medicines Comprehensive Database. Femarelle. http://www.naturaldatabase.com/ (15. november 2010).