Frågedatum: 2011-03-31

RELIS database 2011; id.nr. 3809, RELIS Midt-Norge

Antipsykotika ved diabetes og venstre ventrikkel hypertrofi

Fråga: Middelaldrende mann med paranoid schizofreni har nylig fått seponert klozapin (Leponex) på grunn av nærmest agranulocytose. Han har insulinbehandlet diabetes og venstre ventrikkel-hypertrofi. Hva vil være det tryggeste antipsykotiske legemidlet for ham?

Svar: Vi har gjort oppdaterte søk i våre databaser, men har ikke funnet terapiretningslinjer eller behandlingsanbefalinger for hvilket antipsykotikum som bør foretrekkes ved samtidig diabetes eller andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom.

Nyere (atypiske) antipsykotika er i ulik grad assosiert med metabolske bivirkninger som vektøkning og påvirkning av blodglukose og serumlipider. Klozapin (Leponex) og olanzapin (Zyprexa) er de substanstene som har størst vektøkningspotensiale. Påvirkning av blodglukose og risiko for utvikling av hyperglykemi og diabetes mellitus type 2 er mindre undersøkt, men klozapin og olanzapin synes å være assosiert med den høyeste risikoen også her. Av atypiske antipsykotika er det aripiprazol (Abilify) og ziprasidon (Zeldox) som har lavest risiko for metabolske bivirkninger, inkludert påvirkning av blodglukose og glukoseintoleranse. Det er imidlertid rapportert om hyperglykemi også ved bruk av aripiprazol, og i noen av tilfellene har hyperglykemien vært svært uttalt og assosiert med ketoacidose, hyperosmolær koma eller dødsfall (1).

I Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes fra 2009 trekkes klozapin og olanzapin frem som de antipsykotika som det er kjent at øker risikoen for vektøkning og diabetes. Risperidon (Risperdal) og kvetiapin (Seroquel) er vist ikke å gi vektøkning (2). I en observasjonsstudie fra 2009 av 55 287 brukere av antipsykotika fant man ingen økt risiko for diabetes ved bruk av aripiprazol, kvetiapin, risperidon, ziprasidon eller klozapin (få eksponerte og usikkert estimat for klozapin, HR 2,58, 95% KI: 0,76-80,80), og det var heller ingen forskjeller i forekomst av diabetes mellom disse gruppene. Risikoen for diabetes var økt ved bruk av olanzapin (HR 1,71, 95% KI: 1,12-2,61) (3).

I en nylig publisert artikkel om valg av antipsykotikum på bakgrunn av metabolske bivirkninger angis det at aripiprazol og ziprasidon sjelden gir hyperglykemi, vektøkning og/eller lipidforstyrrelser i terapeutiske doser, mens dette er mer vanlig ved bruk av kvetiapin og risperidon, og ofte skjer ved bruk av klozapin og olanzapin. Hyppigheten av forekomsten av bivirkningene er ikke kvantifisert. Forfatterne mener at pasienter som har fått hyperglykemi, vektøkning eller lipidforstyrrelser ved bruk av klozapin eller olanzapin, kan ha nytte av å bytte til aripiprazol eller ziprasidon (4).

Mekanismen bak antipsykotikas effekt på blodsukkerregulering antas i hovedsak å være relatert til insulinresistens som følge av vektøkning (1). Noen har foreslått at insulinsekresjonen hemmes av antagonisme på serotoninreseptorer, mens høy affinitet for histaminreseptorer er assosiert med vektøkning (4). Det er også sett direkte effekter på blodsukker uavhengig av vektøkning (1).

RELIS har ganske nylig konkludert med at det er vanskelig å anbefale et spesifikt antipsykotisk legemiddel som bør velges for pasienter med samtidig hjertesvikt og/eller hjerte-karsykdom. I slike tilfeller bør man både ta hensyn til metabolske bivirkninger (som nevnt over), og tendensen til å gi hjertearytmier, blant annet som en følge av forlenget QT-tid (6). Forlenget QT-tid er blant antipsykotika i størst grad assosiert med ziprasidon, tioridazin og sertindol, og ved samtidig hjertesvikt er risikoen for å utvikle hjertearytmier på grunn av forlenget QT-tid større enn ellers. Kardiomyopati er rapportert spesielt ved behandling med klozapin (5, 7). Ved oppstart av behandling med legemidler som potensielt kan forlenge QT-tida er det viktig at farmakokinetiske eller farmakodynamiske interaksjoner med andre legemidler unngås og at elektrolyttstatus monitoreres. I oppstart av behandlingen bør det foretas jevnlige EKG-undersøkelser.

Konklusjon
Vi antar at det i det aktuelle tilfellet vil være mest aktuelt å behandle med et atypisk antipsykotikum. Vi kjenner ikke til om pasienten er overvektig, men dersom han er det, vil det være viktig både for hans diabetes og venstre ventrikkel-hypertrofi at han unngår en ytterligere vektøkning. Legemidler som gir liten tendens til vektøkning og ikke er vist å gi forlenget QT-tid, for eksempel aripiprazol eller kvetiapin, kan være aktuelle alternativer. Ziprasidon kan også vurderes. Valg av legemiddel bør imidlertid ikke bestemmes av bivirkningsprofilen alene, men av en helhetsvurdering av psykiatrisk symptomprofil, risikofaktorer og effekt (7).

1. RELIS database 2010; spm.nr. 6541, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
2. Helsedirektoratet 2009. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes - forebygging, diagnostikk og behandling. (www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00113/Diabetes_Forebygg_113609a.pdf (30. mars 2011)
3. Yood MU, deLorenze G, Quesenberry Jr CP et al. The incidence of diabetes in atypical antipsychotic users differs according to agent - results from a multisite epidemiologic study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 791-99.
4. Anon. Consider endocrine and metabolic effects when selecting an antipsychotic, then monitor and manage accordingly. Drugs Ther Perspect 2010; 26 (6): 24-26.
5. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of psychiatric drugs 2009; 1st ed.; 200-202.
6. RELIS database 2010; spm.nr. 2303, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
7. Andreassen OA, Bentsen H. Metabolske og kardiovaskulære bivirkninger av moderne antipsykotika. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124: 181-2.