Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom alendronat og kalsium



Fråga: Spørsmålet gjelder to pasienter: en med sekundær osteoporose på grunn av hyppige prednisolonkurer, og en med osteoporose med multiple kompresjonsfrakturer og mye smerter. I Felleskatalogen står det at alendronat (Fosamax) ikke bør gis samtidig som kalsium/vitamin D (Calcigran Forte). Praktisk sett løses dette i de aktuelle tilfellene ved at den dagen alendronat 70 mg gis (en gang i uken), hopper en over morgendosen med kalsium/vitamin D 500 mg/400 IE (som normalt gis to ganger daglig). Hvor stor betydning har den reduserte absorpsjonen av alendronat, sammenlignet med reduksjonen i dosen av kalsium/vitamin D?

Svar: Ved etablert osteoporose anbefales det i Norsk legemiddelhåndbok et inntak av kalsium på 1000-1500 mg og 800 IE vitamin D per døgn (1). I Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd fra 2006 og i Norsk elektronisk legehåndbok anbefales pasienter med osteoporose et tilskudd av 500-1000 mg kalsium og 400-800 IE vitamin D hver dag, dersom dette ikke dekkes av kosten (2, 3). Det synes altså ikke å være helt klart hva som er anbefalt tilskudd av kalsium og vitamin D til pasienter med osteoporose. En del av behovet vil også dekkes gjennom kosten. Gode kilder til vitamin D i kosten er fet fisk, smør, margarin og ekstra lett melk tilsatt vitamin D. Gode kilder til kalsium er melk, brun og hvit ost (2).

Samtidig inntak av kalsium og alendronat vil føre til nedsatt absorpsjon av alendronat, og i DRUID anbefales det at alendronat tas minst 1/2 time før eller to timer etter Calcigran Forte (4). I de godkjente preparatomtalene for Calcigran Forte 500 mg/400 IE og 1000 mg/800 IE heter det at alendronat bør tas henholdsvis minst én time (5) og tre timer (6) før inntak av legemidlene. Interaksjonen mellom bisfosfonater og polyvalente kationer som kalsium er etablert og har klinisk relevans, men dokumentasjonen på hvor mye biotilgjengeligheten reduseres ved samtidig inntak, er sparsom. Samtidig matinntak er vist å redusere AUC for klodronat (Bonefos) til 10 % av det optimale (7). Biotilgjengeligheten til tiludronat (ikke registrert i Norge) har vært vist å bli redusert med 80 % ved samtidig inntak av kalsium (8). Den perorale biotilgjengeligheten til alendronat er fra før svært lav, i størrelsesorden 0,6-0,7 % (9).

De uklare anbefalingene for inntak av kalsium og vitamin D, den kjente interaksjonen mellom kalsium og alendronat, og den fra før svært lave biotilgjengeligheten til alendronat taler for at det er viktigere å unngå samtidig inntak av kalsium den ene gangen i uka man gir alendronat, enn det er å få gitt den ene dosen kalsium/vitamin D den dagen. Pasientene får trolig også dekket noe av dagsbehovet for kalsium og vitamin D gjennom kosten. Hvis man likevel ønsker å gi 1000 mg kalsium og 800 IE vitamin D samme dag som man gir alendronat kan man vurdere å gi dobbel dose til kvelden akkurat den dagen, eventuelt bytte preparat til Calcigran Forte 1000 mg/800 IE som doseres en gang daglig og kan gis til kvelden (6).

Konklusjon
På bakgrunn av den dokumentasjon som foreligger, synes det i disse tilfellene viktigere å unngå samtidig inntak av alendronat og Calcigran Forte den ene gangen i uka dette er aktuelt, enn det er at pasienten tar 1000 mg kalsium og 800 IE vitamin D i form av Calcigran Forte hver dag. Det optimale tidsrommet mellom inntak av alendronat og Calcigran Forte er ikke kjent. Problemet kan løses ved å hoppe over en dose Calcigran Forte 500 mg/400 IE, ta to slike tabletter samme kveld som man tar alendronat om morgenen eller eventuelt bytte til Calcigran Forte 1000 mg/800 IE og ta disse til kvelden.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Osteoporose. http://www.legemiddelhandboka.no/ (31. mars 2011).
  2. Sosial- og helsedirektoratet 2006. Nasjonale faglige retningslinjer. Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteporotiske brudd. http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00007/IS-1322_7789a.pdf (31. mars 2011)
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. http://www.legehandboka.no/ (31. mars 2011).
  4. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (30. mars 2011).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte 500 mg/400 IE. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. juni 2009)
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte 1000mg/800 IE. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26. januar 2009).
  7. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions 2008 (8th ed.) s. 1252.
  8. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (31. mars 2011).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alendronat Mylan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 11. februar 2011).