Frågedatum: 2011-04-06

RELIS database 2011; id.nr. 3813, RELIS Midt-Norge

Midazolam til sedering av barn

Fråga: Spørsmålet gjelder bruk av midazolam for å sedere barn i legevakt, hos fastlege og på tannlegekontor. Jeg ser at det er flere artikler om dette på RELIS allerede, men jeg synes det til en viss grad er motstridende budskap mellom RELIS-artiklene og andre kilder. Spørsmålet mitt er om det er faglig forsvarlig å benytte midazolam til sedering av barn (og voksne for den del) i forbindelse med diagnostiske/terapeutiske prosedyrer i kommunehelsetjenesten (utenfor sykehus)? Hvis ja, hvilken administrasjonsmåte er å foretrekke? Noen steder kan man lese at det er praktisk å administrere ved å dryppe midazolam i nesen på barnet (http://ww2.tidsskriftet.no/tsweb/199727/art4.html), andre steder står det krav om å ha beredeskap med flumazenil og maske for ventilering av barn (http://www.legeforeningen.no/id/93707.0). Har tannlegekontor og fastlegekontor dette?

Svar: Våken sedasjon hos barn er angitt som godkjent indikasjonsområde i den norske preparatomtalen (SPC) for midazolam. Doseringsanbefalinger er gitt for intravenøs, rektal og intramuskulær administrasjon (1). Peroral bruk av midazolam på samme indikasjon er beskrevet i Tidsskrift for den norske legeforening, både i form av magistrelt fremstilt midazolammikstur og injeksjonsvæske blandet i saft (2, 3). Intranasal administrasjon har noe kortere tradisjon, men også her er dokumentasjonen etterhvert relativt omfattende (se egen omtale).

Når det gjelder spørsmålet om forsvarlighet er dette naturlig nok nært knyttet til kunnskapnivå og kompetanse hos den enkelte lege/tannlege. I vedlegg til Statens legemiddelverks terapianbefaling for angst og vegring for tannbehandling konkluderes med at det ikke foreligger lov- eller forskriftsmessige krav som setter begrensinger i bruken av benzodiazepiner til sedasjon som er strengere enn de krav man bør stille ut ifra en rent fagmessig vurdering for hvilke forsiktighetsregler og krav til kompetanse som bør stilles (4).

Det vil alltid foreligge risiko for individuell overdosering, også innenfor de anbefalte doseintervallene. Utøvende lege/tannlege har ansvar for å minimere risikoen ved blant annet å inneha oppdatert kunnskap om interaksjonsfare og kliniske tegn ved påvirkning av dempende medikamenter samt beherske akuttsituasjoner/komplikasjoner. Det angis videre at man generelt under utøvelse av sedasjon alltid må ta høyde for verst tenkelige hendelse og hvilken grad av mulighet man har for å takle en slik. Ifølge terapiretningslinjer fra Statens legemiddelverk anbefales uansett administrasjonsvei tilgjengelighet av pulsoksimeter, oksygenapparat, selvekspanderende bag med maske og kompetanse for innsettelse av svelgtube. Ved intravenøs bruk anbefales også tilgjengelighet av flumazenil (4, 5).

I følge retningslinjer utarbeidet for norsk barnelegeforening anbefales ved våken sedasjon med midazolam administrert rektalt, peroralt eller nasalt at pasienten overvåkes nøye klinisk, men monitorering av oksygenmetning anses ikke nødvendig (6). Det er imidlertid viktig å merke seg at disse retningslinjene gjelder for behandling i sykehus, hvor akuttsituasjoner/komplikasjoner kan håndteres raskt.

I vedlegg til Statens legemiddelverks terapianbefaling for angst og vegring for tannbehandling omtales også sedasjon av barn med benzodiazepiner særskilt. Her omtales både administrasjonsveier, aktuelle preparater og kliniske synspunkter (7).

Intranasal administrasjon
Intranasal administrasjon av midazolam ble første gang beskrevet i et Medline-indeksert tidsskrift i 1988, og det er siden tilkommet over 200 artikler i Medline som omhandler problemstillingen (8). Intranasal administrasjon av midazolam er også beskrevet i prosedyrer utarbeidet for norsk barnelegeforening (6). Her beskrives både bruk som nesespray og nesedråper. I en leder i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2010 skriver Ola Dale at utvikling av preparater for nasal administrasjon ikke er noe for amatører. Sprayvolumet bør være mindre enn 200 mikroliter. Det betyr at intravenøse preparater ikke er egnet fordi de er for lite konsentrert. I forbindelse med anfallskupering ved epilepsi angir Dale at intranasal administrasjon av midazolam antakelig ville gi en enklere, raskere og mer forutsigbar virkning enn alternative administrasjonsveier som rektal eller bukkal administrasjon. Dale etterspør derfor et samfunnsanvar for utvikling av nyttige nasale medikamentformuleringer i tilfeller hvor det kommersielle potensialet ikke er stort nok til at legemiddelindustrien fatter interesse (9).

Basert på tilgjengelig litteratur er vårt inntrykk at midazolam administrert intranasalt er like effektivt som peroral eller rektal administrasjon. Flere kilder angir imidlertid at intranasal administrasjon er dårligere tolerert, i hovedsak på grunn av lokal irritasjon i neseslimhinnen (10-14). I en svensk dobbeltblindet studie fant man at nesebivirkninger forekom hos 45% av barna, og medførte en dropout på 19% (15). En israelsk forskergruppe som sammenlignet intranasal, rektal, peroral og sublingual administrasjon av midazolam angir at 77% av barna gråt etter å ha fått midazolam administrert intranasalt (16). Forbehandling med lidokain nesespray er beskrevet som et forebyggende tiltak (11, 17).

Det er viktig å være klar over at midazolam er utsatt for høy førstepassasjemetabolisme. I farmakokinetiske studier er biotilgjengeligheten beregnet til om lag 55% ved intranasal administrasjon og om lag 20% ved rektal og peroral administrasjon (18). Trygg administrering av midazolam forutsetter derfor at den aktuelle lege/tannlege har god kjennskap til dosering for den aktuelle administrasjonsform.

Konklusjon
Spørsmålet om forsvarlighet ved bruk av midazolam til våken sedering er naturlig nok nært knyttet til kunnskapnivå og kompetanse hos den enkelte lege/tannlege. Utøvende lege/tannlege har ansvar for å minimere risikoen ved blant annet å inneha oppdatert kunnskap om interaksjonsfare og kliniske tegn ved påvirkning av dempende medikamenter samt beherske akuttsituasjoner/komplikasjoner. Tilgjengelig litteratur tilsier at alle aktuelle administrasjonsformer gir god effekt og liten risiko for alvorlige bivirkninger ved korrekt dosering. Bruk av et begrenset antall preparater og administrasjonsformer og opparbeidelse av best mulig erfaring med disse bør derfor tilstrebes. I aktuelle retningslinjer anbefales uansett administrasjonsvei tilgjengelighet av pulsoksimeter, oksygenapparat, selvekspanderende bag med maske og kompetanse for innsettelse av svelgtube. Ved intravenøs bruk anbefales også tilgjengelighet av flumazenil. RELIS har ikke gjort videre undersøkelser i forhold til hvordan dette etterleves i praksis. Eventuelle fravikelser fra retningslinjene bør være basert på en vurdering av den enkelte lege/tannleges erfaring, avstand til andrelinjetjenesten, valg av administrasjonvei og andre risikoforhold knyttet til den enkelte pasient, så som alder, annen sykdom, dose eller risiko for interaksjoner.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dormicum. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. oktober 2009).
2. Løkken P, Hanem S. Sedering av barn med midazolammikstur. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3054-5.
3. Østgaard G, Ulvik A. Anestesi til barn. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 752-5
4. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling. Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling (2003:03) - Vedlegg 9: Ræder J. Sedasjon med benzodiazepiner - forsiktighetsregler og krav til kompetanse: 90-6. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____16335.aspx
5. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling. Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling (2003:03): 11-6. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____16335.aspx
6. Grønlie I, Skadberg BT et al. Sedasjon ved prosedyrer og undersøkelser i sykehus. http://www.legeforeningen.no/id/93707.0 (lest: 18. mars 2011)
7. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling. Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling (2003:03) - Vedlegg 6: Jensen B. Sedation av barn med bensodiazepiner: 66-70. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____16335.aspx
8. Wilton NC, Leigh J et al. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology 1988; 69(6): 972-5.
9. Dale O. Nesen – mer enn til å snyte seg i! Leder Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1326.
10. Yealy DM, Ellis JH et al. Intranasal midazolam as a sedative for children during laceration repair. Am J Emerg Med. 1992; 10(6): 584-7.
11. Lugo RA, Fishbein M et al. Complication of intranasal midazolam. Pediatrics 1993; 92(4): 638.
12. Connors K, Terndrup TE. Nasal versus oral midazolam for sedation of anxious children undergoing laceration repair abstract. Ann Emerg Med 1994; 24(6): 1074-9.
13. Högberg L, Nordvall M et al. Intranasal versus intravenous administration of midazolam to children undergoing small bowel biopsy abstract. Acta Paediatr 1995; 84(12): 1429-31.
14. Lejus C, Renaudin M et al. Midazolam for premedication in children: nasal vs. rectal administration abstract. Eur J Anaesthesiol 1997; 14(3): 244-9.
15. Ljungman G, Kreuger A et al. Midazolam nasal spray reduces procedural anxiety in children. Pediatrics 2000; 105(1 Pt 1): 73-8.
16. Kogan A, Katz J et al. Premedication with midazolam in young children: a comparison of four routes of administration. Paediatr Anaesth 2002; 12(8): 685-9.
17. Chiaretti A, Barone G et al. Intranasal lidocaine and midazolam for procedural sedation in children. Arch Dis Child 2011; 96(2): 160-3.
18. Rey E, Delaunay L et al. Pharmacokinetics of midazolam in children: comparative study of intranasal and intravenous administration. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41(4): 355-7.