Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rhabdomyolyse etter propofolinfusjon



Fråga: En pasient med pneumoni ble respiratorbehandlet og fikk propofol i relativt lave doser (1-1,5 mg/kg/time) i tre døgn. Etter dette CK-stigning til 17 000, mistanke om rhabdomyolyse. Behandlende lege spør om det er beskrevet tidligere i medisinsk litteratur at propofol kan gi rhabdomyolyse ved så lavdosert og kortvarig behandling.

Svar: Et fritekstsøk i Medline med søkeordene ”propofol” og ”rhabdomyolysis” ga 73 artikkeltreff (1). De fleste av artiklene omhandler såkalt propofol-infusjonssyndrom (PRIS), en tilstand der rhabdomyolyse inngår som en av flere karakteristika. Vi vil her kort oppsummere noen hovedmomenter ved PRIS.

PRIS ble beskrevet første gang i 1992, og i dag finnes det over 100 beskrevne tilfeller i medisinsk litteratur (2,3). Tilstanden er en sjelden, men fryktet bivirkning av propofol. Nøyaktig insidens er ukjent, men det har vært estimert at PRIS rammer 17% av pasienter som får propofoldoser på 5-6 mg/kg/time, og 31% av pasienter som får propofoldoser på over 6 mg/kg/time (3). Karakteristika ved PRIS er bradyarytmi, metabolsk acidose, hjertesvikt, rhabdomyolyse, hyperkalemi, hyperlipidemi, nyresvikt og EKG-forandringer (2,3). Tilstanden har ofte dødelig utgang (4). Nøyaktig patofysiologi ved PRIS er ikke klarlagt, men den rådende teorien er at propofol kan utløse en mitrokondriesvikt (i form av hemmet oksidativ fosforylering av fettsyrer), noe som gir et misforhold mellom energibehov og energiproduksjon i muskulatur (både i hjerte og i perifer muskulatur), hvilket igjen kan medføre vevsnekrose. Samtidig kan akkumulering av ubenyttede fettsyrer medføre arytmifare (3,4). Det har vært foreslått at propofol fungerer som en ”trigger” for PRIS i situasjoner der man har andre risikofaktorer (slik som genetiske mitokondriedefekter, alvorlige hodeskader, sepis, og/eller bruk av høye doser katekolaminer eller kortikosteroider) til stede. Ut fra de tilfellene som er beskrevet så langt ser det ut til at risikoen for PRIS øker med økende propofoldose, og med økt varighet av behandlingen. Det har derfor vært vanlig å anbefale at propofoldosen holdes under 4-5 mg/kg/time når behandlingen strekker seg ut over 48 timer (4). Likevel er det – som spørsmålsstiller etterspør – beskrevet noen få tilfeller der PRIS har oppstått ved bruk av lavere propofoldoser og kortere behandlingsvarighet enn dette. Den laveste dosen vi har sett beskrevet i forbindelse med PRIS er følgende kasuistikk (5):

En 24 år gammel atlet pådro seg ryggmargskade i en wrestlingkonkurranse. Tilstanden ble etter hvert ble komplisert av aspirasjon, ARDS og sepsis, og behandling med kortikosteroider og katekolaminer var nødvendig. Han ble sedert med propofol med en maksimal infusjonsrate på 2,6 mg/kg/time. Man observerte forhøyet troponin I og CK henholdsvis 14 og 52 timer etter infusjonsstart. Nøyaktig CK-verdi er ikke oppgitt i referansen, men ut fra en figur i artikkelen kan man anslå den til rundt 20 000 U/l etter 52 timer, stigende til 500 000 U/l etter 100 timer. Pasienten utviklet nyresvikt og døde før man rakk å iverksette dialyse.

Spørsmålsstiller oversendes kopi av to oversiktsartiker der publiserte tilfeller av PRIS er referert med propofoldose og behandlingsvarighet (3,4). Vi oversender også kopi av kasuistikken nevnt over (5).

Konklusjon:
Propofolinfusjonssyndrom (PRIS) - der rhabdomyolyse inngår som en av flere karakteristika - er en doserelatert bivirkning, som vanligvis assosieres med doser på mer enn 5 mg/kg/time over flere døgns varighet. Den laveste propofoldosen vi har funnet i relatert til PRIS var 2,6 mg/kg/time, med utvikling av CK-stigning etter 52 timers behandling. Det kan likevel ikke utelukkes at PRIS kan oppstå ved enda lavere dosering hos spesielt disponerte individer.

Referenser:
  1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (søk 16. mai 2011)
  2. Cremer OL. The propofol infusion syndrome: more puzzling evidence on a complex and poorly characterized disorder. Crit Care 2009; 13: 1012.
  3. Diedrich DA, Brown DR. Analytic reviews: propofol infusion syndrome in the ICU. J Intensive Care Med 2011; 26: 59-72.
  4. Fodale V, La Monaca E. Propofol infusion syndrome: an overview of a perplexing disease. Drug Saf 2008; 31: 293-303.
  5. Merz TM, Regli B, Rothen HU el al. Propofol infusion syndrome - a fatal case at a low infusion rate. Anesth Analg. 2006 Oct;103(4):1050.