Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Effekt av ezetimib, resiner og nikotinsyre



Fråga: En foreleser har hevdet at det ikke foreligger data på harde endepunkter for ezetimib? Stemmer dette? Hva foreligger av data på harde endepunkter for resiner og nikotinsyre?

Svar: Ezetimib
RELIS har ikke funnet studier på harde endepunkter for ezetimb. Norsk legemiddelhåndbok angir også at det ikke er fullført studier som kan si om ezetimib forebygger aterosklerotiske komplikasjoner. Effekten på morbiditet og mortalitet av kombinasjonsterapi med statiner er heller ikke fastlagt (1). Uptodate omtaler i et eget kapittel kliniske studier av kolesterolsenkende behandling (2). Her oppgis at det knyttes bekymring til om resultatene fra de to studiene AIM-HIGH og ARBITER 6-HALTS kan bety at tillegg av ezetimib til statin faktisk kan gir dårligere resultat enn statin alene. Det oppgis at flere studier på kombinasjonsterapi med ezetimib er underveis, som forhåpentligvis kan gi svar på dette. Samme forfatter skriver også at ezetimibs eksakte rolle i forhold til andre lipidsenkende legemidler er uklar. Tilsvarende reduksjon i LDL-kolesterol kan oppnås ved å maksimere statindosen. Ezetimib kan kanskje være nyttig for å unngå høye doser statiner hos pasienter hvor dette gir bivirkninger, men det presiseres at det gjenstår å bevise de kliniske fordelene både ved ezetimib monoterapi og kombinasjonsbehandling med statin. Basert på randomiserte studier synes annen kombinasjonsbehandling med statiner, spesielt nikotinsyre, å være å foretrekke fremfor kombinasjon med ezetimib (3).

Hos Cochrane er det forøvrig registrert en protokoll hvor man ønsker å se på effekt av ezetimib for primær hyperkolesterolemi. Primære endepunkter er død uansett årsak og død av kardiovaskulær årsak. Blant de sekundære endepunktene er hjerteinfarkt, ustabil angina og slag (4). Hvorvidt denne gjennomgangen vil gi nye svar, må antas å avhenge av om det fremkommer nye kliniske data.

Resiner
Uptodate angir at selv om resinene reduserer LDL, har man bare begrenset dokumentasjon for klinisk effekt (3). I en metaanalyse fra 1998 angis det at resiner ikke reduserte risikoen for slag (RR=1,07) (5). Dette er forsåvidt riktig, men en svakhet ved analysen er at den bare omfattet tre studier med resiner. De samme tre studiene er inkludert i en senere analyse hvor det oppgis tilsammen henholdsvis 17 og 19 slagtilfeller i kontroll- og behandlingsgruppen (6). For den største av de inngående studiene (LRC-studien), er tilsvarende tall for hjerteinfarkt oppgitt til henholdsvis 256 og 222.

Nikotinsyre
Effekten av nikotinsyre (niacin) som sekundærprofylakse på kardiovaskulære endepunkter ble omtalt av Duggal og medarbeidere i juni 2010 på bakgrunn av systematiske søk i Cochrane, Pubmed og EMbase (7). Sammenlignet med placebobehandling fant man at nikotinsyre signifikant reduserte risikoen for ikke-fatale hjerteinfarkt (RR=0,719, p=0,000), slag og TIA (RR=0,759, p=0,012). For kardiovaskulær dødlighet fant man en mulig, men ikke-signifikant risikoreduksjon (RR=0,883, p=0,066). I oppsummeringen av kapitlet om lipidsenkende behandling i Uptodate oppgis at av ikke-statinene har nikotinsyre den beste dokumentasjonen som antyder effekt på dødelighet i sekundærprofylakse av kardiovaskulær sykdom (3).

Konklusjon
RELIS har ikke funnet studier på harde endepunkter for ezetimb. Norsk legemiddelhåndbok angir også at det ikke er fullført studier som kan si om ezetimib forebygger aterosklerotiske komplikasjoner. Effekten på morbiditet og mortalitet av kombinasjonsterapi med statiner er heller ikke fastlagt. Også for resinene har man begrenset dokumentasjon på harde endepunkter. Av ikke-statinene har nikotinsyre noe bedre dokumentasjon på klinisk effekt enn øvrige kolesterolsenkende legemidler, men også her er dokumentasjonen begrenset.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ezetimib. http://www.legemiddelhandboka.no/ (lest: 4. juli 2011).
  2. Rosenson RS. Clinical trials of cholesterol lowering in patients with coronary heart disease or coronary risk equivalents. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 15. juni 2011).
  3. Rosenson RS. Lipid lowering with drugs other than statins and fibrates. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 15. juni 2011).
  4. Colantonio LD, Cermignani EC et al. Ezetimibe for primary hypercholesterolemia (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006298. DOI: 10.1002/14651858.CD006298.
  5. Bucher HC, Griffith LE et al. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1998; 128(2): 89-95.
  6. Corvol JC, Bouzamondo A et al. Differential effects of lipid-lowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials review. Arch Intern Med 2003; 163(6): 669-76.
  7. Duggal JK, Singh M et al. Effect of niacin therapy on cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; 15(2): 158-66.