Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig behandling med glyseroltrinitrat og isosorbidmononitrat.



Fråga: En pasient med angina pectoris bruker isosorbidmononitrat (Imdur) 30 mg x1 om morgenen og glyseroltrinitrat (Nitro-Dur) plaster 5 mg/24 timer og plasteret sitter på hele dagen. Pasienten bruker i tillegg hurtigvirkende glyseroltrinitrat ved behov. En farmasøyt spør hva RELIS mener om kombinasjonen av isosorbidmononitrat og glyseroltrinitrat?

Svar: Rasjonalet bak en kombinasjon av to langtidsvirkende nitrater har ikke RELIS kjennskap til, og vi har ikke funnet litteratur som underbygger slik behandling. I følge legehåndboka bør basis behandling av angina pectoris bestå av hurtigvirkende glyseroltrinitrat ved behov, et forebyggende preparat, ASA og eventuelt et statin. Som forebyggende preparat nevnes betablokkere, nitrater med langtidseffekter eller kalsiumantagonister (1). I en europeisk og en skotsk retningslinje for behandling av stabil angina pectoris anbefales betablokkere som første valg hos de fleste pasienter md unntak av pasienter med bradykardi, AV-blokk, sinus syndrom, hjertefeil eller astma hvor betablokkere er kontraindisert (2, 3). Ved alvorlig angina kan en kombinasjon av to preparater som regel gi bedre effekt og mindre bivirkninger. Med kombinasjon menes ikke to nitratpreparater med langtidseffekt. Ved særlig alvorlig angina bør man forsøke trippelbehandling, altså nitrat med langtidseffekt samt en betablokker og en kalsiumantagonist (1-3).

I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for isosorbidmononitrat (Imdur) er vanlig dose 60 mg daglig. Man anbefaler dosetitrering med 30 mg daglig i de første to til fire dager for å unngå problemer med initialt hodepine (4). RELIS har ikke kjennskap til om denne pasienten har brukt 30 mg isosorbidmononitrat daglig over en lengre periode eller om det er tiltenkt som en initial dose. Vi har heller ikke kjennskap til hvor lenge pasienten har blitt behandlet med de langtidsvirkende preparater isosorbidmononitrat og glyseroltrinitrat.

Uansett årsaken til dosen av isosorbidmononitrat er det oppgitt at toleranseutvikling eller avtagende effekt forekommer ved kontinuerlig eller hyppige doseringer av langtidsvirkende nitrater, inkludert transdermale systemer som glyseroltrinitrat (Nitro-Dur) (4). Toleranseutviklingen kan oppstå raskt, allerede etter 24 timer (5). Det anbefales derfor nitratfrie perioder på 8-12 timer hver dag. Dette kan man oppnå ved å dosere isosorbidmononitrat en gang daglig (4). Da vil pasienten fortsatt kunne ha god tilleggseffekt av hurtigvirkende glyseroltrinitrat gitt sublingualt. Når man velger å la glyseroltrinitratplasteret sitte i 24 timer får ikke pasienten en nitratfri periode daglig. Å la plasteret sitte på i 24 timer bør kun gjøres hos pasienter som viser sikker kliniske tegn på at de ikke har toleranseutvikling.

Hvis årsaken til kombinasjonen er at man ikke har oppnådd tilstrekkelig effekt av behandling med det ene preparatet bør en kanskje vurdere om dette kan skyldes toleranseutvikling. I følge SPC for isosorbidmononitrat kan man øke dosen til 120 mg daglig (4). Dette kan være et alternativ til å kombinere to preparater med langtidsvirkende nitrater.

Om man klinisk har utredet at dette er den beste behandlingen for pasienten og pasienten ikke har kliniske tegn på toleranseutvikling eller har bivirkninger kan man selvfølgelig velge å fortsette. Man må være oppmerksom på toleranseutviklingssymptomer, da det er kjent at krysstoleranse kan forekomme ved samtidig bruk av flere nitrater. I tillegg bør man være oppmerksom på symptomer på bivirkninger, da det er kjent at samtidig bruk av nitrater kan forårsake additive hypotensive effekter (6).

Konklusjon
RELIS har ikke kjennskap til litteratur som anbefaler en kombinasjon av to langtidsvirkende nitrater mot angina pectoris. RELIS anbefaler at behandlende lege kontaktes, slik at man kan få redegjort for rasjonalet bak forskrivningen. Det er viktig å poengtere at pasienten ikke skal slutte med behandlingen før medisineringen er vurdert av behandlende lege.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Angina Pectoris. http://www.legehandboka.no/ (sist endret 10. februar 2011).
  2. Fox K, Garcia MAA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381.
  3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of stable angina. A national guideline. 2007. BMJ Best clinical practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (12. juli 2007).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imdur. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. desember 2005).
  5. Institut for Rationel Farmakoterapi. C01D Nitrater. http://www.irf.dk (24. februar 2011).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nitro-Dur. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31. mai 2010).