Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


TNF-alfa-hemmere og optikusnevritt



Fråga: En pasient har brukt infliksmiab (Remicade) over lengre tid, og har nå sannsynligvis pådratt seg optikusnevritt (betennelse i synsnerven). Kan optikusnevritt være en bivirkning av infliksimab, og er det i så fall andre TNF-alfa-hemmere som kan være trygge å benytte istedet?

Svar: Optikusnevritt er en demyeliniserende lidelse som rammer synsnerven, og kan opptre isolert eller som del av multippel sklerose (MS), som er en mer omfattende demyeliniserende lidelse i sentralnervesystemet (1). Optikusnevritt er i de godkjente norske preparatomtalene (SPC) oppført som en sjelden bivirkning av etanercept (Enbrel), og en svært sjelden bivirkning av infliksimab og adalimumab (Humira). Også for de to andre TNF-alfa-hemmerne på markedet, certolizumab (Cimzia) og golimumab (Simponi), er demyeliniserende lidelser nevnt som kjente bivirkninger (2).

En oppsummering av kasusrapporter fra 2007 beskriver 15 tilfeller av optikusnevritt oppstått under behandling med infliksimab (åtte tilfeller), etanercept (fem tilfeller) og adalimumab (to tilfeller). Varighet av eksponering før debut av optikusnevritt var 2-18 måneder. Alle så nær som en pasient mottok steroidbehandling. Ni pasienter opplevde full remisjon, to pasienter fikk delvis remisjon, mens fire pasienter hadde persisterende symptomer. To av de 15 pasientene kontinuerte behandlingen med TNF-alfa-hemmer; av disse oppnådde den ene partiell remisjon, mens den andre hadde persisterende symptomer tross steroidbehandling. Forfatterne finner det mest sannsynlig at det eksisterer en årsakssammenheng mellom TNF-alfa-terapi og optikusnevritt, og anbefaler seponering av TNF-alfa-hemmer og initiering av steroidterapi hos pasienter med diagnosen (3).

I den internasjonale WHO-bivirkningsdatabasen* er det registrert 113 meldinger om optikusnevritt som mistenkt bivirkning av TNF-alfa-hemmere (4). Opplysning om bruk av andre legemidler, samt vurdering av årsak eller sannsynlighet for sammenheng mellom bivirkningen og legemiddelbruken er mangelfull i dette materialet. Tallene sier heller ingen ting om frekvensen av de meldte bivirkningene.

En registerbasert studie fra Spania fant ikke signifikant høyere insidens av demyeliniserende sykdom eller MS blant revmatiske pasienter behandlet med TNF-alfa-hemmere sammenlignet med den generelle spanske befolkningen. Denne studien benyttet tall fra en database med prospektiv registrering av bivirkninger hos pasienter med revmatiske lidelser behandlet med biologiske legemidler. Forfatterne konkluderer med at sammenhengen mellom TNF-alfa-hemmere og demyeliniserende sykdom er uklar, og at en tilsynelatende overhyppighet ut fra spontanrapporterte bivirkningskasuistikker kan skyldes rapporteringsbias (5). Antall pasienter med demyeliniserende sykdom i databasen som studien benyttet var lavt, og funnene i studien må derfor tolkes med forsiktighet.

For grundigere omtale av demyeliniserende lidelser som bivirkning av TNF-alfa-hemmere anbefales en omfattende RELIS-utredning fra 2006 (6).

Vi oppfordrer til å melde den mistenkte bivirkningen til RELIS, da dette er en alvorlig og dermed meldepliktig bivirkning. Mer informasjon om bivirkningsrapportering, samt link til meldeskjema, er tilgjengelig via www.relis.no/bivirkninger.

Konklusjon
Demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, herunder optikusnevritt, er nevnt som kjente bivirkninger av alle de tilgjengelige TNF-alfa-hemmerne på markedet. Likheten i virkningsmekanisme gjør det også usannsynlig at bytte fra en TNF-alfa-hemmer til en annen skulle være hensiktsmessig hos en pasient som allerede har utviklet en slik bivirkning. Det er ikke definitivt avklart at TNF-alfa-hemmere er en direkte årsak til utvikling eller avdekking av demyeliniserende lidelser, men den rådende holdningen ser ut til å være at TNF-alfa-hemmere bør unngås ved kjent demyeliniserende sykdom, og seponeres ved utvikling av slik sykdom under behandling.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Optikusnevritt. http://www.legehandboka.no/ (12. juli 2011).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remicade, Humira, Enbrel, Cimzia, Simponi. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20.04.2011, 18.03.2011, 21.02.2011, 09.02.2011, 20.04.2011).
  3. Simsek I, Erdem H et al. Optic neuritis occuring with anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1255-8.
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 11. juli 2011.
  5. Fernandez-Espartero MC, Perez-Zafrilla B et al. Demyelinating disease in patients treated with TNF antagonists in Rheumatology: Data from BIOBADASER, a pharmacovigilance database, and a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2011; 40: 330-7.
  6. RELIS database 2006; spm.nr. 1234, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)