Frågedatum: 2011-08-04

RELIS database 2011; id.nr. 3922, RELIS Midt-Norge

Høydose escitalopram og sikkerhet/bivirkninger

Fråga: En pasient har funksjonsforstyrrelser i et øyelokk, i form av fascikulasjon, ubehag og assymetri. Han er forsøkt operert flere ganger, men er fortsatt plaget. Aktuell problemstilling nå er negative automatiske tanker som ledsager øyesymptomene hos pasienten, og som reduserer hans konsentrasjonsevne og arbeidskapasitet. Pasienten har slitt med dette problemet i over 10 år, men har ikke forsøkt antidepressiva eller andre medikamenter tidligere.

Pasienten angir lite effekt av escitalopram (Cipralex) 20 mg daglig, og man har økt dosen til 40 mg daglig de siste seks ukene uten særlig effekt. Serumkonsentrasjonen av legemiddelet er 154 mmol/L, slik at han har tilsynelatende normalt opptak. I følge Felleskatalogen er det angitt at sikkerheten av doser på over 20 mg daglig ikke er undersøkt for escitalopram. Bør pasienten anbefales et annet medikament nå eller å øke escitalopramdosen til 60 mg*1 i noen uker før et eventuelt skifte? Hva er kjent om sikkerheten av langsiktig bruk av høydose escitalopram (40-60 mg)?

Svar: RELIS tolker av beskrivelsen pasientens indikasjon som en form for tvangshandling/tvangstanker (OCD) som ledsager de fysiske symptomene pasienten opplever. To metaanalyser av placebokontrollerte studier har vist at SSRI kan ha en effekt ved behandling av OCD. Behandling av OCD krever vanligvis noe høyere SSRI-dosering enn behandling av depresjoner. Behandlingen bør likevel startes med relativt lav dosering på grunn av risikoen for initiale bivirkninger. Dosen titreres opp og behandlingen bør foregå i 10-12 uker før den vurderes som ineffektiv ettersom den terapeutiske responsen øker gradvis over uker til måneder. Dersom pasienten har effekt av behandlingen bør denne kontinueres i minst ett år og deretter eventuelt gradvis reduseres over flere måneder. Tilbakefallsraten er relativt høy, spesielt hos pasienter som krever høye doser SSRI for initial respons. Dersom pasienten ikke har effekt av ett SSRI kan man forsøke med et annet SSRI (1, 2).

Vitenskapelige studier viser at psykologisk og medikamentell behandling er omtrent like effektive ved OCD. Det er fortsatt usikkert om kombinasjon av psykoterapi og medikasjon gir noen tilleggseffekt. Ofte anbefales atferdsbehandling som førstevalg, spesielt hos barn og unge med tvangslidelse, fordi man antar at slik behandling har færre risiki. Hos voksne avgjøres terapivalget ofte av pasientens ønsker og tilgjengelige ressurser. Blant legemidler er SSRI førstevalg, eventuelt klomipramin, men sistnevnte har større bivirkningspotensiale. Studier hvor man har forsøkt tillegg av antipsykotika til SSRI ved OCD har gitt motstridende resultater. Opptil 40% av pasientene responderer imidlertid verken på atferdsbehandling eller medikamentell behandling. (2, 3)

I en åpen studie ble 24 pasienter med OCD randomisert til enten 20 mg eller 30 mg escitalopram i 12 uker. Forfatterne beskriver en trend mot at escitalopram 30 mg kan være mer effektivt hos pasienter som har komorbiditet med depresjon og/eller angst. Samtidig er det også en trend mot økt forekomst av alle SSRI-assosierte bivirkninger. Det må understrekes at pasientmaterialet er for lite til å trekke sikre konklusjoner fra denne studien (4).

Det er begrenset dokumentasjon for at høydose SSRI er mer effektiv enn lavdose SSRI, og det er lite dokumentasjon for sikkerheten ved behandling av doser så høye som 40-60 mg escitalopram. For citalopram, paroksetin og fluoksetin synes for eksempel dosen 60 mg å være bedre enn 20 mg, mens sammenligninger av 40 og 20 mg, samt 60 mg og 40 mg viser ingen kliniske forskjeller i effekt. Det at man ofte doserer SSRIer høyere ved OCD enn ved depresjon kan skyldes utålmodighet hos behandler, da man ikke venter lenge nok på effekten. Hvis pasienten ikke har tilstrekkelig effekt av behandlingen bør en annen tilnærming eller supplement vurderes, da med en eventuell dosereduksjon (5).

Konklusjon
I det aktuelle tilfellet står pasienten allerede på en høy dose escitalopram med serumkonsentrasjoner som er i samsvar med dosen. Behandlingen etter doseøkning har ikke pågått lenge nok til at den kan avskrives som ineffektiv, og en doseøkning av escitalopram er ikke anbefalt på det nåværende tidspunkt. "Maksimaldoseringer" er likevel ikke absolutte, og dersom pasienten er motivert og ikke har bivirkninger er det mulig å øke escitalopramdosen ytterligere dersom han fortsatt ikke har effekt etter noen måneder. Alternativt kan man vurdere bytte til et annet SSRI eller til klomipramin dersom andre ikke-medikamentelle tiltak heller ikke har hatt effekt. Man skal også være oppmerksom på at mange pasienter ikke responderer på (medikamentell) behandling for OCD, og en videre doseøkning vil i så fall bare utsette pasienten for økt bivirkningsrisiko samt forlenge eventuell seponeringsperiode.

1. Ciechanowski P, Katon W. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 18. februar 2011).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Tvangslidelse. http://www.legehandboka.no/ (28. desember 2009).
3. Soomro GM. Obsessive compulsive disorder. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. januar 2009).
4. Dougherty DD, Jameson M et al. Open-label study of high (30 mg) and moderate (20 mg) dose escitalopram for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24(6): 306-11.
5. RELIS database 2010; spm.nr. 3934, RELIS Øst. (www.relis.no/database)