Frågedatum: 2011-09-13

RELIS database 2011; id.nr. 3949, RELIS Midt-Norge

Kombinasjon av karisoprodol og pregabalin hos pasient med angst

Fråga: Pasienten er en kvinne i 40-årene med generalisert angstlidelse, depresjon og noe tvangssymptomer. Mye kroppslige smerter/spenninger. Har brukt karisoprodol (Somadril) mot smerter i flere år, og har nå fått dette innvilget på spesielt godkjenningsfritak etter søknad fra fastlege. Pasienten bruker daglig 300 mg bupropion (Wellbutrin), 30 mg mirtazapin (Remeron), 20 mg escitalopram (Cipralex), samt 7,5 mg zopiklon (Imovane) ved behov. Escitalopram ble forsøk seponert, men reinstituert på grunn av tilbakefall av tvangssymtomer. Til tross for aktuell medisinering har pasienten fortsatt mye angst. Psykologisk behandling er forsøkt, men har hjulpet lite. Pasienten ønsker selv å forsøke å legge til pregabalin (Lyrica). Behandlende lege spør hva RELIS tenker om denne kombinasjonen.

Svar: Pregabalin ved angstlidelser:
Bruk av pregabalin ved angstlidelser har tidligere vært drøftet av RELIS (1), og de viktigste momentene vedrørende slik bruk gjengis her:

Pregabalin har blitt undersøkt i seks kontrollerte studier av fire til seks ukers varighet, en studie med eldre pasienter av åtte ukers varighet og i en langtidsstudie med en dobbelblind fase av seks måneders varighet hvor forebygging av tilbakefall ble undersøkt. I de korte studiene ble effekten vurdert på bakgrunn av 1386 pasienter som fikk behandling med pregabalin i ulike doser. I alle studiene var gjennomsnittlig Hamilton anxiety rating scale (HAM-A) score hos inkluderte pasienter ved baseline mellom 23 og 25 poeng, noe som indikerer en moderat alvorlighet av symptomene. Pasienter med panikklidelser, akutte stresstilstander, posttraumatiske stresstilstander med mer ble ekskludert. Ingen av studiene benyttet døgndoser over 600 mg.

Resultatene i de kortvarige studiene var at 52% av pasientene behandlet med pregabalin og 38% av pasientene behandlet med placebo hadde minst 50% forbedring av HAM-A totalskår fra baseline til endepunktet. Dette er en beskjeden effekt.

Kan pregabalin brukes sammen med pasientens øvrige legemidler?
Vi er ikke funnet dokumentasjon for bruk av kombinasjonsbehandling med pregabalin ved angstlidelser. Når det gjelder mulighet for farmakokinetiske interaksjoner mellom pregabalin og pasientens øvrige legemidler er faren for dette trolig liten. Pregabalin bindes ikke til plasmaproteiner, metaboliseres i svært liten grad og skilles ut hovedsaklig i urin (2). Men, når det gjelder fare for farmakodynamiske interaksjoner er ikke pasientens legemiddelkombinasjon uproblematisk. Alle de seks legemidlene pasienten bruker har sentralnervøse effekter, og det kan ikke utelukkes additive effekter eller bivirkninger ved kombinasjon av dem. Spesielt må man være oppmerksom på at både meprobamat (omdanningsproduktet fra karisoprodol), zopiklon og pregabalin har benzodiazpinlignende effekter, hvilket betyr at de i samvirke trolig kan ha en betydelig sentraldempende effekt.

Vi vil også understreke et viktig tilleggsmoment når det gjelder de tre sistnevnte legemidlene: faren for misbruk og avhengighet. Karisoprodol ble trukket fra det norske markedet i 2008 fordi nytten av bruken ikke sto i forhold til den risiko legemidlet medfører, ikke minst med tanke på avhengighet (3). Avhengighetsproblematikken for zopiklon er også velkjent (4), og er årsaken til at legemidlet kun skal benyttes kortvarig eller intermitterende. Og når det gjelder pregabalin er det i den senere tid tilkommet mange rapporter på misbruk og avhengighet, noe som tyder på at risikoen for disse bivirkningene kanskje har vært undervurdert for dette legemidlet (5-15).

Ut fra opplysningene som er gitt i den aktuelle saken får man inntrykk av at det hos denne pasienten er vanskelig å avslutte medikamentelle tiltak når de først er iverksatt. Dette, sammen med argumentasjonen over, gjør at vi ville vært tilbakeholdne med å forskrive pregabalin til denne pasienten.

Konklusjon
Effekten av pregabalin på generalisert angstlidelse er beskjeden, og det tilkommer stadig flere rapporter på at legemidlet kan medføre misbruk og avhengighet. Hos den aktuelle pasienten, som fra før bruker to andre legemidler med benzodiazepinlignende effekt, ville vi vært tilbakeholdne med å legge til pregabalin.

1. RELIS database 2011; spm.nr. 6611, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
2. RELIS database 2006; spm.nr. 2012, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
3. Buajordet I, Madsen S. Somadril trekkes i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 1397.
4. RELIS database 2008; spm.nr. 2772, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
5. Pittenger C, Desan PH. Gabapentin abuse, and delirium tremens upon gabapentin withdrawal. J Clin Psychiatry 2007; 68: 483-4.
6. Victorri-Vigneau C, Guerlais M, Jolliet P. Abuse, dependency and withdrawal with gabapentin: a first case report. Pharmacopsychiatry 2007; 40: 43-4.
7. Chalabianloo F, Schjott J. Pregabalin og misbrukspotensial. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 186-7.
8. Grosshans M, Mutschler J, Hermann D et al. Pregabalin abuse, dependence, and withdrawal: a case report. Am J Psychiatry; 167: 869.
9. Schwan S, Sundstrom A, Stjernberg E et al. A signal for an abuse liability for pregabalin--results from the Swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol; 66: 947-53.
10. Bramness JG. Misbruk av pregabalin. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130: 1703-4.
11. Westin AA, Strøm EJ. Ja, pregabalin kan misbrukes! Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130: 2108.
12. Filipetto FA, Zipp CP, Coren JS. Potential for pregabalin abuse or diversion after past drug-seeking behavior. J Am Osteopath Assoc 2010; 110: 605-7.
13. Landmark CJ, Fossmark H, Larsson PG et al. The prescription registry and abuse of pregabalin. Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: 223.
14. Schifano F, D'Offizi S, Piccione M et al. Is there a recreational misuse potential for pregabalin? Analysis of anecdotal online reports in comparison with related gabapentin and clonazepam data. Psychother Psychosom 2011; 80: 118-22.
15. Caster O, Edwards IR, Noren GN et al. Earlier discovery of pregabalin's dependence potential might have been possible. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 319-20.