Frågedatum: 2011-10-21

RELIS database 2011; id.nr. 4005, RELIS Midt-Norge

Sildenafil til nyretransplantert pasient

Fråga: En nyretransplantert pasient ønsker å forsøke sildenafil (Viagra). Er dette trygt i forhold til hans øvrige medisiner? Medisinliste: prednisolon, takrolimus (Prograf), mykofenolat (Cellcept), warfarin (Marevan), amiodaron (Cordarone), pantoprazol (Somac), alendronat (Fosamax), fluvastatin (Lescol Depot), kalsiumkarbonat/kolekalsiferol (Calcigran Forte), goserelin (Zoladex), furosemid (Furix) og kaliumklorid (Kaleorid).

Svar: RELIS har ved søk i relevante interaksjonskilder funnet omtalt følgende mulige interaksjoner mellom sildenafil og pasientens øvrige legemidler (1-4):

Sildenafil - warfarin
Flere kilder omtaler en mulig interaksjon mellom sildenafil og warfarin, alle med henvisning til den samme enkeltstående kasuistikken, hvor en 65 år gammel mann med mitralklaffsykdom tok sildenafil hver helg og opplevde forhøyede INR-verdier og tannkjøttblødning (2-5). Forfatterne spekulerer i at årsaken kan være knyttet til proteinbinding. Med hensyn på den svært begrensede dokumentasjonen mener RELIS at warfarinbehandling ikke er til hinder for å forsøke sildenafil, men nøye monitorering av INR og oppmerksomhet på alle tegn til blødning anbefales.

Sildenafil - takrolimus
En mulig interaksjon mellom sildenafil og takrolimus omtales også i flere kilder (2-4). I en kinetikkstudie av ti nyretransplanterte pasienter behandlet med takrolimus fant man at maksimalkonsentrasjonen (Cmax) og arealet under plasmakonsentrasjon-tids-linjen (AUC) for sildenafil var henholdsvis 44% og 90% høyere enn hos en frisk kontrollpopulasjon brukt i en produsentstudie (6). En slik sammenligning er imidlertid ikke uproblematisk da det like gjerne kan være andre forhold hos pasientgruppen som grunnsykdom eller andre legemidler som er årsak til den observerte effekten. En hemmende effekt av takrolimus på CYP3A4 kan imidlertid også forklare funnet, og samtlige kilder som omtaler interaksjonen anbefaler derfor at startdosen av sildenafil hos pasienter som behandles med takrolimus ikke bør overstige 25 mg.

Sildenafil - amiodaron
En kilde angir at amiodaron, som hemmer av CYP3A4, kan gi økt plasmakonsentrasjon av sildenafil (3). Som for takrolimus bør derfor redusert startdose vurderes. I SPC for sildenafil angis generelt at selv om det ikke er observert økt forekomst av bivirkninger når sildenafil ble gitt samtidig med CYP3A4-hemmere, bør en startdose på 25 mg overveies (7). For ordens skyld nevnes også at sildenafil-analogen vardenafil er sett å kunne påvirke QTc-intervallet, og derfor bør unngås hos pasienter som bruker andre legemidler med kjent risiko for QTc-forlengelse, slik som amiodaron (4, 8). Det presiseres at dette gjelder vardenafil og ikke sildenafil.

Sildenafil - statiner
En kilde refererer en kasuistikk hvor en 76 år gammel mann behandlet med simvastatin 10 mg i tre år, utviklet rhabdomyolyse i løpet av ti timer etter oppstart av behandling med sildenafil 50 mg. Det presiseres at dette er ett isolert tilfelle, og at ingen generalisering kan gjøres på bakgrunn av dette ene tilfellet. Med bakgrunn i tilgjengelig kunnskap kreves ingen forholdregler ved bruk av sildenafil hos pasienter som behandles med statiner (4).

Nyrefunksjon
Det er ikke gitt opplysninger om den aktuelle pasientens nyrefunksjon, og det forutsettes derfor at denne er god. Forøvrig angir SPC at vanlig dosering kan benyttes for pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance = 30 – 80 ml/min). Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min) vil utskillelsen av sildenafil være redusert og en startdose på 25 mg bør vurderes (7).

Hjerte-kar-sykdom
I SPC presiseres at før noen behandling av erektil dysfunksjon initieres, skal legen bedømme pasientens kardiovaskulære status, da det finnes en viss kardiell risiko assosiert med seksuell aktivitet. Sildenafil har vasodilatoriske egenskaper hvilket medfører en mild og forbigående reduksjon av blodtrykket. Før legen forskriver sildenafil bør det overveies nøye hvorvidt pasienter med spesielle underliggende tilstander kan få alvorlige bivirkninger av slik vasodilaterende effekt, særlig i kombinasjon med seksuell aktivitet. Etter markedsføring er alvorlige kardiovaskulære hendelser, inkludert hjerteinfarkt, ustabil angina, plutselig hjertedød, ventrikulære arrytmier, cerebro­vaskulær blødning, transitorisk iskemisk attakk, hypertensjon og hypotensjon rapportert i tidsmessig assosiasjon til bruk av sildenafil. Flesteparten av disse pasientene, men ikke alle, hadde preeksisterende kardio­vaskulære risikofaktorer. Mange av hendelsene inntraff under eller kort tid etter samleie, og noen få hendelser ble rapportert å ha oppstått rett etter bruk av sildenafil uten seksuell aktivitet.

Konklusjon
Mulige interaksjoner er beskrevet mellom warfarin, takrolimus, amiodaron, statiner og sildenafil. Alle disse er imidlertid sparsomt dokumentert og anses ikke å være til hinder for å forsøke behandling med sildenafil hos den aktuelle pasienten. Siden flere av de mulige interaksjonene medfører økt sildenafileffekt anbefales en startdose på 25 mg. På bakgrunn av pasientens bruk av warfarin og amiodaron tillater vi oss å minne om risikoen for kardiovaskulære bivirkninger forbundet med bruk av sildenafil.

1. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (19. oktober 2011).
2. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (19. oktober 2011).
3. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (19. oktober 2011).
4. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions 2008; 8th ed: 441, 1084, 1107, 1275.
5. Fernández MA, Romá E. International Normalized Ratio (INR) increase in patients taking oral anticoagulant therapy (OAT) and using sildenafil (Viagra). Haematologica 2003; 88(12): 169-70.
6. Christ B, Brockmeier D et al. Interactions of sildenafil and tacrolimus in men with erectile dysfunction after kidney transplantation. Urology 2001; 58(4): 589-93.
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Viagra. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 1. juli 2010).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levitra. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. august 2011).