Frågedatum: 2011-11-11

RELIS database 2011; id.nr. 4028, RELIS Midt-Norge

Antacida og sentralstimulerende legemidler

Fråga: En pasient med gastritt har brukt Somac (pantoprazol) med god effekt på magesmertene. Pasienten bruker i tillegg Ritalin/Concerta (metylfenidat), og opplever å bli psykisk ustabil av dette ved samtidig bruk av Somac, mulig som følge av dårlig absorpsjon av de sentralstimulerende legemidlene. Pasienten har derfor nå forsøkt Novaluzid (aluminiumhydroksid/magnesiumhydroksid/magnesiumkarbonat) og Titralac (kalsiumkarbonat). For å ha en smertefri dag må pasienten ta Titralac 15 tabletter og Novaluzid fem til ti tabletter. Dette gjentas tre til fire ganger per uke. Kan pasienten bruke Titralac og Novaluzid over lang tid? Er det noen farer ved så store doser? Er det interaksjonspotensiale mellom metylfenidat og Titralac og Novaluzid?

Svar: Endret absorpsjon av legemidler ved endret pH
Pantoprazol er en protonpumpehemmer (PPI) som virker ved å hemme sekresjon av saltsyre i ventrikkelen gjennom spesifikk blokkering av protonpumpene i parietalcellene. Behandling med pantoprazol gir, i likhet med andre PPI og H 2 -reseptorblokkere, økt pH i ventrikkelen. Absorpsjon av legemidler kan påvirkes av pH i mage-tarmsystemet, og ulike legemiddelformuleringer kan være gjenstand for ulik påvirkning ved endret pH-verdi. Metylfenidat finnes i ulike formuleringer, både som tabletter og depotkapsler, Ritalin, og som depottabletter, Concerta. Det finnes ikke data som direkte sier noe om farmakokinetikken til forskjellige metylfenidatformuleringer ved endret pH i mage-tarmsystemet. Ut fra teoretiske betraktninger kan det tenkes at bruk av legemidler som fører til høyere pH i mage-tarmsystemet, vil medføre raskere frisetting av et legemiddel og dermed redusert depoteffekt av blant annet Ritalin kapsler. Produsenten av Concerta depottabletter har ingen nærmere data vedrørende eventuell endret absorpsjon av legemidlet ved pH-endringer. Det meste av absorpsjonen vil skje i tynntarmen. I praksis er det imidlertid vanskelig å forutsi eventuelle farmakokinetiske endringer som følge av slik syrereduserende behandling, og man vil være nødt til å styre behandlingen etter klinisk respons (1, 2).

Dosering antacida
Anbefalt dosering av kalsiumkarbonat (Titralac) er to tabletter (nøytraliserer 14 mmol HCl) en og tre timer etter hvert måltid og dobbel dose ved sengetid i fire til seks uker, dessuten ved behov. For aluminiumhydroksid/magnesiumhydroksid/magnesiumkarbonat (Novaluzid) anbefales en dose (som nøytraliserer 30–40 mmol saltsyre) en time etter hvert måltid og ved sengetid, dessuten ved behov. En tablett nøytraliserer ca. 25 mmol saltsyre (3-5).

Novaluzid angis å ha lav akutt toksisitet. Aluminium kan i høye doser gi forstoppelse, mens magnesiumsalter kan i høye doser gi diaré. Ekstremt høye doser av magnesiumsalter kan gi hypermagnesemi, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon. For Titralac angis at overdosering kan føre til hyperkalsemi og alkalose (4, 5).

For å unngå høye doser og langvarig bruk av antacida, kan eventuelt en H 2 -antagonist forsøkes med monitorering etter klinisk respons (6).

Behandlingslengde antacida
Midler som inneholder kalsiumkarbonat, kan ved lang tids bruk i høye doser, eventuelt sammen med melk, forårsake alkalose, hyperkalsuri og alkaliuri. Dette kan føre til nyrestein og nedsatt nyrefunksjon. Ved langvarig bruk kan demineralisering av skjelettet oppstå (6).

Interaksjonspotensiale med metylfenidat
I preparatomtalene for de godkjente antacida, Titralac og Novaluzid, er det angitt det samme: Absorpsjonen av de fleste andre medikamenter vil kunne påvirkes av antacida. Antacida og andre medikamenter bør tas med minst to timers mellomrom. Det gjøres samtidig oppmerksom på at samtidig inntak av kompleksdannende syrer (sitratholdige drikker eller fruktjuice) kan gi økt absorpsjon av aluminium (4, 5).

RELIS har ved søk i interaksjonsdatabaser ikke funnet dokumentasjon på annen interaksjonsproblematikk mellom disse legemidlene (7-9).

Behandling av gastritt
Gastritt betegner først og fremst histologiske forandringer som oftest skyldes infeksjon med Helicobacter pylori. Effektiv behandling av infeksjonen helbreder gastritten, fremmer tilhelingen av ulcus og hindrer tilbakefall av ulcussykdom (10, 11). Om det ikke allerede er gjort, kan det være hensiktsmessig å ta en Helicobacter pylori-test. Positiv test kan være indikasjon for trippelbehandling (to antibakterielle midler og PPI) for å fjerne Helicobacter pylori.

Konklusjon
Over tid er ikke store doser antacida optimal behandling av pasientens gastritt. Ved høye doser og langtidsbehandling med Titralac og Novaluzid kan det oppstå uønskede effekter.

Antacida, PPI og H 2 -reseptorblokkere vil gi økt pH i ventrikkelen, og dette kan påvirke absorpsjonen av andre legemidler. Det finnes ikke data som direkte sier noe om farmakokinetikken til forskjellige metylfenidatformuleringer ved endret pH i mage-tarmsystemet, men ut fra teoretiske betraktninger kan det tenkes at bruk av legemidler som fører til høyere pH i mage-tarmsystemet, vil medføre raskere frisetting av et legemiddel og dermed redusert depoteffekt. I praksis er det imidlertid vanskelig å forutsi eventuelle farmakokinetiske endringer som følge av slik syrereduserende behandling, og man vil være nødt til å styre behandlingen etter klinisk respons.

1. RELIS database 2010; spm.nr. 3688, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database).
2. RELIS database 2011; spm.nr. 958, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Aluminium- og magnesiumholdige antacida, Kalsiumkarbonat. http://www.legemiddelhandboka.no/ (3. november 2011).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Titralac. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. juli 2008).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Novaluzid. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. september 2011).
6. Norsk elektronisk legehåndbok. Antacida. http://www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 31. desember 2001).
7. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (4. november 2011).
8. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (4. november 2011).
9. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions 2008; 8th ed.
10. Norsk elektronisk legehåndbok. Gastritt. http://www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 21. juni 2010).
11. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ulcussykdom. http://www.legemiddelhandboka.no/ (10. november 2011).