Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kvalmestillende i graviditeten



Fråga: Hva brukes av kvalmestillende legemidler ved graviditet? Er det forskjell på bruken i og etter første trimester?

Svar: Kvalme (emesis gravidarum) i første trimester av svangerskapet er et normalfenomen. Som oftest krever det ikke legemiddelterapi, og tilstanden går over spontant. Oppstår kvalme og brekninger som medfører redusert allmenntilstand med dehydrering, vekttap og elektrolyttforstyrrelser, brukes betegnelsen hyperemesis gravidarum. Dette forekommer anslagsvis hos 0,5% av alle gravide, og slike pasienter bør innlegges (1).

Betydningen av tidspunktet for eksponering
Risikoen for uønskede effekter på foster eller det nyfødte barnet etter eksponering av medisiner i svangerskap vil være ulik for legemidler, og for enkelte legemidler vil risikoen variere i svangerskapsforløpet. Skader på det befruktede egg eller embryoet inntil omtrent tre uker etter befruktning fører oftest til spontanabort, mens senere skader enten kan gi spontanabort eller teratogen effekt. Organdannelsen (organogenesen) foregår stort sett fra 3. til 11. uke etter befruktningen. Den mest kritiske tiden for større skjelettmisdannelser er fra 4. til 6. uke (somitstadiet) (1).

Den praktiske konklusjon er at risikoen ved medikamentell behandling av gravide er størst i de tre første månedene av fosterutviklingen, spesielt fra 3. til 11. uke. Mindre misdannelser, vekstforstyrrelser og funksjonelle defekter kan imidlertid oppstå senere i svangerskapet (1). Enkelte legemidler kan ved bruk i siste trimester påvirke fødselsforløpet eller det nyfødte barnet.

Medikamentell behandling ved svangerskapskvalme
Ifølge de nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet, er antihistaminer angitt som anbefalt legemiddelbehandling ved kvalme og oppkast tidlig i svangerskapet (2). Tidligere anbefalinger gikk ut på førstegenerasjons antihistaminer til gravide med behov for systemisk behandling, og mindre sederende annengenerasjons antihistaminer til ammende. Det foreligger nå mye kliniske data som tilsier at både gravide og ammende trygt kan bruke annengenerasjons antihistaminer (3).

Antihistaminer
Meklozin (Postafen) kan uten risiko anvendes i tidlig graviditet. Generelt anses antihistaminer å gi liten risiko ved bruk i graviditet (4, 5).

Metoklopramid
Metoklopramid (Afipran) har blitt brukt som antiemetikum til gravide over lengre tid uten at det er påvist fosterskadelige effekter. Flere kilder hevder at tilgjengelige data ikke gir holdepunkter for teratogen effekt (1, 6). Enkelte kilder oppfordrer på teoretisk grunnlag til varsomhet ved bruk i tredje trimester. Bakgrunnen for dette er at høye doser av andre dopaminreseptor-blokkere som klorpromazin og flufenazin i siste trimester har gitt opphav til langvarige, men forbigående nevrologiske forstyrrelser hos barnet. Da det ikke kan utelukkes at dette er en klasseeffekt for dopaminreseptorblokkere, bør metoklopramid ikke gis til gravide i tredje trimester (7, 8).

Fentiaziner
Erfaringer med proklorperazin (Stemetil) tyder på en lav risiko for foster når det brukes i lave doser over korte perioder. En meta-analyse med 2948 pasienter viste ingen teratogen effekt ved bruk av fentiaziner, deriblant proklorperazin (9, 10). I siste del av graviditeten bør behandling med fentiaziner unngås. Hos mennesket har ulike nevroleptika i høye doser i siste trimester ført til langvarige, men forbigående nevrologiske forstyrrelser av ekstrapyramidal art hos barnet. Enkelte dopaminantagonister gitt til drektige dyr i siste del av svangerskapet har vist seg å føre til adferds-, lære- og motoriske forstyrrelser hos avkommet. Det kan ikke utelukkes at disse egenskapene er tilstede i alle stoffer med dopaminreseptorblokkerende egenskaper (11, 12).

Konklusjon
I nasjonale retningslinjer er anbefalingene for behandling av kvalme og oppkast i svangerskapet (emesis gravidarum) utover ikke-medisinske tiltak å bruke antihistaminer, som for eksempel meklozin. Metoklopramid har blitt brukt som antiemetikum til gravide over lengre tid uten at det er påvist fosterskadelige effekter, men for dette legemidlet oppfordres det til forsiktighet ved bruk i siste trimester. Ofte vil problemstillingen med forsiktighet ved bruk av enkelte kvalmestillende legemidler i slutten av svangerskapet ikke være gjeldende, da de fleste kvinner opplever at symptomene opphører omkring svangerskapsuke 16-20.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kvalme. http://www.legemiddelhandboka.no/ (22. november 2011).
  2. Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005. IS-1179. (http://www.helsedirektoratet.no).
  3. Holager T, Solhaug V, Bergman J. Allergibehandling av gravide og ammende. http://www.relis.no/Aktuelt/Arkiv/2011/Allergibehandling_av_gravide_og_ammende (sist oppdatert: 29. mars 2011).
  4. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Meklozin. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 1. mars 2011).
  5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 883.
  6. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 944-6.
  7. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Metoclopramide. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 1. mars 2011).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28. januar 2000).
  9. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 1215.
  10. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 85-6.
  11. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. proklorperazin. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 1. mars 2011).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stemetil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. september 2011).