Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjoner mellom antidepressiva og antimykotika mot atypisk infeksjon



Fråga: En pasient bruker venlafaksin (Efexor) og mirtazapin (Remeron) og det er nå planlagt oppstart og to års behandling for atypiske mykobakterier med rifampicin, etambutol og klaritromycin (Klacid). Vil kombinasjonen med de antidepressive legemidlene være kontraindisert og er det spesielle hensyn som må tas under behandlingen?

Svar: Interaksjonsdatabaser og standard oppslagsverk angir ingen kjente interaksjoner melom venlafaksin eller mirtazapin og den aktuelle antimykotiske behandlingen (1-5). Mirtazapin er substrat for CYP2D6, CYP1A2 og CYP3A4 (6), mens venlafaksin er substrat for CYP2D6 og CYP3A4 (7). Klaritromycin er en relativt potent hemmer av CYP3A4 og rifampicin har en kraftig induserende effekt på endoteliale ekskresjonsproteiner som P-glykoprotein og på cytokrom P450-enzymsystemet i leveren. Følgene er minsket tarmabsorpsjon og/eller økt metabolisme av en rekke andre legemidler, med påfølgende redusert effekt av disse. Rifampicins enzyminduserende virkning når et maksimum i løpet av 10 dager og reduseres gradvis over to eller flere uker etter avsluttet rifampicinbehandling, noe som må tas hensyn til hvis dosen av andre legemidler økes under behandling med rifampicin (8).

Det foreligger ikke konkrete beskrivelser av interaksjonspotensialet mellom pasientens antidepressiva og antimykotika, men basert på kjent farmakokinetikk vil man forvente at både klaritromycin og spesielt rifampicin vil kunne påvirke konsentrasjonen av pasientens antidepressiva. Klaritromycin vil i så fall øke konsentrasjon/effekt av venlafaksin og mirtazapin gjennom redusert nedbrytning, mens rifampicin vil redusere konsentrasjon/effekt av venlafaksin og mirtazapin gjennom økt nedbrytning. Den kliniske betydningen av disse effektene er ikke enkel å kvantifisere teoretisk, men basert på ekstrapolering fra data der andre kraftige hemmere og induktorer kombineres er det grunn til å tro at nettoresultatet (etter 10 dager etter oppstart) vil være at rifampicineffekten dominerer. Dette vil i så fall gi redusert serumkonsentrasjon og eventuelt behov for doseøkning av de antidepressive legemidlene. Samtidig behandling er ikke kontraindisert, men vi anbefaler at pasienten følges med serumkonsentrasjonsmålinger av venlafaksin og mirtazapin, og at dosene av disse legemidlene eventuelt justeres ut fra dette.

Referenser:
  1. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (6. desember 2011).
  2. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (6. desember 2011).
  3. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (8. desember 2011).
  4. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions 2008; 8th ed.
  5. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. http://www.drug-interactions.com/ (13. desember 2011).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 2. september 2010).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor Depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. juli 2011).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rimactan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 3. mars 2011).