Melatonin ved skiftarbeid
Fråga: En pasient på omtrent 30 år jobber natt mandag-fredag morgen. Han sliter med å få sove mer enn fire timer på dagtid og å få normal døgnrytme i helgene. Verken lege eller pasient ønsker forskrivning av innsovningstablett. Er det noen erfaring med melatoninpreparater til skiftarbeidere? Hvilken dose? Har fått vite at Circadin (depotpreparat) ikke anbefales.
Svar: Studier på effekt av melatonin ved skiftarbeid har gitt svært varierende resultater, noe som muligens delvis kan forklares med bruk av varierende doser og formuleringer. For eksempel har en studie vist at melatonin 6 mg tatt før dagssøvn etter 4-6 påfølgende nattskift ikke hadde noen påviselig effekt, en annen vist at 10 mg over 2-5 dager kan gi noe åkt våkenhet påfølgende nattskift, og en tredje at 5 mg i seks påfølgende dager gir noe bedre søvnkvalitet. I en fjerde studie ga 1,8 mg depotformulert melatonin etter to påfølgende nattskift økt søvntid og bedre søvnkvalitet den første dagen, men ikke den andre dagen (1).
Det stemmer at en Cochraneoversikt har angitt at melatonin depotpreparater tilsynelatende ikke har effekt ved behandling av jet-lag. Det teoretiseres at for denne typen søvnforstyrrelse kan det være mer effektivt med en kortere konsentrasjonstopp enn en jevnere frisetting, men dette er ikke entydig dokumentert (2). Melatonin (Circadin) har ikke søvnproblemer ved skiftarbeid som godkjent indikasjon i Norge, men er godkjent som "monoterapi til kortvarig behandling av primær insomnia karakterisert ved dårlig søvnkvalitet hos pasienter som er 55 år og eldre" (3). Et alternativ til melatonin er lysbehandling, da 12 timer forskjøvet i forhold til melatonindosering ettersom dette har hemmende effekt på melatoninsekresjonen. Melatonin doseres altså forut for ønsket innsovningstidspunkt, mens lysbehandling skal gis ved oppvåkningen for å faseforskyve døgnrytme.
Melatonin er trygt i korttidsbehandling av ellers friske personer i alle studerte aldersgrupper, men man vet lite om eventuelle langtidseffekter av melatoninbehandling. Det er kontroversielt hvorvidt melatonin har effekt mot søvnforstyrrelser. Ved behandling av søvnforstyrrelser ut over rådgivning er psykologisk behandling førstevalg, mens medikamentell behandling kommer i andre rekke. Dersom man må ty til medikamentell behandling kan melatonin forsøkes, men man må da være oppmerksom på at man da behandler utenfor godkjent indikasjon og bevisst det ekstra ansvaret det medfører. Felles for alle sovemedisiner er at de bare er dokumenterte for korttidsterapi, slik at behovet for fortsatt medikasjon stadig bør revurderes (4).
En praktisk tilnærming til behandling av søvnforstyrrelser ved skiftarbeid, med melatonin eller lysbehandling er beskrevet i en artikkel fra ansatte ved Nasjonalt kompetansesenter for søvnforstyrrelser (5).
I en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening skriver de samme forfatterne om skiftarbeidslidelse (6):
Ved skiftarbeidslidelse forekommer insomni eller søvnighet på dagtid. Disse symptomene er relatert til en arbeidstidsordning der arbeidstiden overlapper med tidsrommet som personen normalt sover i. Symptomene må ha vart i over en måned. Søvndagbok ført i minst sju dager viser at døgnrytmen er forstyrret og at søvn finner sted på tider som er uvanlige ved normal døgnrytme. Fordøyelsesbesvær er vanlig. Prevalensen av skiftarbeidslidelse blant personer som arbeidet nattskift eller roterende skift ble i en undersøkelse estimert til 10 %. Skiftarbeidslidelse er en ny diagnose, og dens validitet må sies å være noe usikker. Det har vært påpekt at det foreligger etiske problemer med å sykeliggjøre en naturlig reaksjon på en unaturlig arbeidstid. Ved hjelp av lysterapi om kvelden/tidlig natt og melatonininntak ved hjemkomst kan døgnrytmen forsinkes, slik at fungering på nattevakt og påfølgende søvn etter endt nattevakt forbedres. Ved få nattevakter på rad er det imidlertid tvilsomt om en slik tilnærming er gunstig, da det tar tid å fremskynde døgnrytmen igjen etter endt nattevaktsperiode. Ved lengre nattevaktsperioder kan lys og melatonin brukes både til å forbedre tilpasningen til nattarbeid og til å endre døgnrytmen etter endt nattevaktsperiode. Det er dokumentert at nattarbeid er forbundet med økt ulykkesrisiko.
Konklusjon
Det er vanskelig å gi vitenskapelig funderte råd i forhold til dosering av melatonin. Det er ikke godt dokumentert hva som er optimale melatonindoser ved noen typer av søvnforstyrrelser. Melatonins eventuelle effekt på søvnproblemer ved skiftarbeid er verken godkjent indikasjon eller godt dokumentert, men preparatet anses som trygt å bruke i kortere perioder. Vi har ikke funnet dokumentasjon for at melatonin i depotformulering er mindre effektivt enn "vanlig" melatonin for søvnproblemer ved skiftarbeid.
- Dodson ER, Zee PC. Therapeutics for Circadian Rhythm Sleep Disorders. Sleep Med Clin 2010; 5(4): 701-715.
- Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001520. DOI: 10.1002/14651858.CD001520.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26. november 2010).
- RELIS database 2008; spm.nr. 2710, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Bjorvatn B, Pallesen S. A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med Rev 2009; 13(1): 47-60.
- Pallesen S, Bjorvatn B. Døgnrytmeforstyrrelser. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1884-7.