Blodtrykksfall som bivirkning av paracetamol?
Fråga: Hva er dokumentert når det gjelder blodtrykksfall som bivirkning av paracetamol gitt intravenøst? Er det kjent virkningsmekanisme for denne effekten? Det er et klinisk inntrykk at grad og frekvens av blodtrykksfall kan henge sammen med hastigheten legemidlet gis intravenøst. Finnes det dokumentasjon for en slik sammenheng? Kan det tenkes at det er hjelpestoffer i Perfalgan og ikke paracetamol i seg selv som forårsaker denne reaksjonen?
Svar: I følge den norske godkjente preparatomtalen (SPC) for Perfalgan er hypotensjon angitt som kjent, men sjelden (<0,1%) bivirkning (1).
I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase er det for paracetamol gitt intravenøst (i.v.) rapportert 85 tilfeller med hypotensjon de siste årene* (2). Siden dette materialet omfatter spontantrapporterte hendelser rapportert på mistanke, kan verken årsakssammenheng fastslås eller frekvens bestemmes. Antall rapporter for det enkelte legemiddel vil også til en viss grad reflektere forbruksmønsteret.
En studie har sett på forekomst av infusjonsrelatert blodtrykksfall ved bruk av paracetamol (3). Paracetamol 10 mg/ml ble gitt over 15 minutter i en dose på ett gram fire ganger daglig til kritisk syke pasienter på to avdelinger på et sykehus, deriblant en intensivavdeling. Blodtrykket ble målt jevnlig fra infusjonen startet og til rett før neste infusjon skulle starte. Av de 38 pasientene som inngikk i studien, hadde 22% fått en reduksjon i systolisk blodtrykk på 15 minutter etter infusjonen med paracetamol startet, mens hos 33% av pasientene oppstod reduksjon i blodtrykk mellom 15 og 30 minutter. Fall i blodtrykket var minst 10 mmHg sammenliknet med blodtrykket ved infusjonsstart. I artikkelen angir forfatterne at det basert på publiserte studier så langt, ser ut som at paracetamol-indusert blodtrykksfall er uavhengig av administrasjonsvei og legemiddelform. I denne studien har det ikke vært sett på eventuelle risikofaktorer knyttet til blodtrykksfall. Det er ikke klarlagt om høy insidens av blodtrykksfall er en følge av den spesifikke populasjonen med kritisk syke pasienter i studien (3), men det kan ikke utelukkes at denne gruppen pasienter kan være disponert for å lettere få en slik effekt av paracetamol.
I en annen artikkel (4) beskrives en observasjonsstudie hvor det ble sett på om det er en sammenheng mellom administrering av paracetamol oralt eller via sonde og endringer i blodtrykk. Over en gitt periode ble 27 innlagte pasienter som fikk paracetamol i en dose på ett gram for feber eller smerter observert for endringer i blodtrykket. Observasjonsdata ble registrert 30 minutter før administrering av paracetamol, på administreringstidspunktet, samt i intervaller på 15 minutter etter at paracetamol ble gitt. Resultatene viste et gjennomsnittlig fall i systolisk blodtrykk på omtrent ti prosent ved blodtrykksmålinger etter 30, 45, 60 og 90 minutter etter administrering av paracetamol, mens gjennomsnittlig arterielt blodtrykk falt ca. syv prosent i det samme tidsintervallet. Mekanismen for fall i blodtrykk etter administrering av paracetamol angis å være usikker (4).
Virkningsmekanismen for blodtrykksfall som bivirkning av paracetamol er ikke kjent (5). I følge SPC er det rapportert om svært sjeldne tilfeller av overfølsomhetsreaksjoner, alt fra enkle hudutslett eller urticaria til anafylaktisk sjokk, ved bruk av paracetamol i.v. (1). I noen kasuistikker har hypotensjon vært nevnt som et mulig symptom på en anafylaktisk reaksjon av paracetamol (6). Det ikke vært sammenliknet ulike administrasjonshastigheter av paracetamol i.v. i forhold til grad av hypotensjon i de refererte studiene (3, 4). RELIS har heller ikke funnet andre studier som har undersøkt om frekvens og grad av blodtrykksfall påvirkes ut fra hvilken hastighet legemidlet administreres med eller den total dosen som er gitt.
Hjelpestoffer i Perfalgan
Hjelpestoffene i Perfalgan er cysteinhydrokloridmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat, saltsyre, mannitol, natriumhydroksid og vann til injeksjonsvæsker. Mannitol kan gi allergiske eller hypersensitivtetsreaskjoner, men mengden som brukes som hjelpestoff i legemidler er assosiert med mindre bivirkninger enn når det brukes i høyere doser. Øvrige hjelpestoffer er ikke assosiert med hypotensive eller allergiske reaksjoner i de konsentrasjoner som brukes for hjelpestoffer (7).
Konklusjon
Til tross for utstrakt bruk av paracetamol er det få rapporter på hypotensjon ved intravenøs administrering. De refererte studiene beskriver populasjoner med kritisk syke pasienter, og det kan ikke utelukkes at disse pasientene kan være spesielt disponert for å få blodtrykksfall ved bruk av paracetamol. Virkningsmekanismen for bivirkningen er ikke kjent, og det er heller ikke kjent om grad og frekvens av blodtrykksfall endres ved ulike administrasjonshastigheter eller totaldoser av legemidlet. Hjelpestoffene i Perfalgan anses ikke å være assosiert med blodtrykksfall som bivirkning.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Perfalgan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 17. desember 2010).
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 14. desember 2011.
- De Maat MM. et al. Paracetamol for intravenous use in medium- and intensive care patients: pharmacokinetics and tolerance. Eur J Clin Pharmacol (2010) 66:713-9.
- Boyle M. et al. Paracetamol administration is associated with hypotension in the critically ill. Aust Crit Care 1997; 10: 120-2.
- Prescrire. Intravenous paracetamol and arterial hypotension. Prescrire Int 2008; vol 28 (301): 829.
- Mackenzie I et al. Effects of acetaminophen administration to patients in intensive care. Intensive Care Med 2000; 26: 1408.
- Rowe RC, Sheskey PJ et al, editors. Handbprescrireook of pharmaceutical excipients 2006; 5th ed.