Hormonbehandling etter kunstig overgangsalder
Fråga: En kvinne midt i femtiårene har familiær belastning av eggstokk- og brystkreft. Hun har selv fjernet begge eggstokkene (benigne) tidlig i førtiårene. Pasienten har blitt behandlet med østradiol (Progynova) 2 mg i over 10 år, med redusert dose til 1 mg de siste par årene. Ved seponeringsforsøk opplever pasienten invalidiserende hetetokter. Hvor lang tid etter kunstig overgangsalder kan hormonbehandling gis? Hva er kreftrisikoen og bør pasienten utredes genetisk? Alternativt, hvor lenge vil symptomene etter seponering vedvare?
Svar: Generelle forsiktighetsregler er at ved behandling av postmenopausale symptomer, bør hormonbehandling kun igangsettes ved symptomer som reduserer livskvalitet. Hos alle pasienter bør det gjøres en nøye vurdering av fordeler og risiko minst én gang i året, og hormonbehandling bør kun fortsette så lenge fordelene er større enn risikoen. Undersøkelser, inkludert mammografi, skal utføres i henhold til gjeldende screeningpraksis og eventuelt modifiseres etter de individuelle kliniske behov. Risikofaktorer for østrogenavhengige tumorer, for eksempel arvelig brystkreft hos førstegradsslektning, er indikasjon for ekstra oppfølging ved hormonbehandling. For alle hormoner som brukes i behandling av overgangsalderplager vil det oppstå en økt risiko innen noen få behandlingsår. Denne risikoen vil øke med varigheten av inntaket, men vil returnere til utgangspunktet (baseline) innen noen få (ikke mer enn fem) år etter avsluttet behandling (1).
Det er ikke mulig å si sikkert hvor lang tid plagene vil vedvare hos den enkelte kvinne. Noen plages ikke, men det hender at plagene kan være ille og vedvare i mange år. Rundt 80% av kvinner i klimakteriet opplever hetetokter. Hetetoktene forekommer ved normal kroppstemperatur og har sannsynligvis sammenheng med svingende utskillelse av luteiniserende hormon (LH). Det er nå kun én hovedindikasjon for systemisk østrogenbehandling: Menopausale symptomer, korttidsbehandling mindre enn fem år. Alternative behandlinger av hetetokter som anbefales i Norsk elektronisk legehåndbok er (2):
* Klonidin kan forsøkes dersom østrogener er kontraindisert, 25 mikrogram, 1-3 tabletter to ganger daglig.
* Gestagener alene kan være et alternativ, progesteronkrem har vist effekt hos noen kvinner.
Østrogenbehandling utover fem år anbefales altså ikke (2, 3).
Den absolutte risikoen for brystkreft er estimert i to større studier (1):
Million Women Study (MWS)
For kvinner som ikke bruker hormonbehandling, forventes det at omtrent 32 av 1000 kvinner får diagnostisert brystkreft i alderen 50-64 år. For 1000 nåværende eller tidligere brukere av hormonbehandling, vil antallet ekstra tilfeller i tilsvarende periode være
For brukere av substitusjonsbehandling av preparater som kun inneholder østrogen:
* mellom 0 og 3 ved fem års bruk
* mellom 3 og 7 ved ti års bruk.
Woman’s Health Initiative (WHI)
For 1000 kvinner i placebo-gruppen vil omtrent 16 tilfeller av invasiv brystkreft diagnostiseres i løpet av fem år. For 1000 kvinner som får kombinert østrogen og progestagen, vil antallet ekstra tilfeller bli mellom 0 og 9 ved fem års bruk.
Relativ risiko-estimater
Dette er angitt i godkjent preparatomtale for Progynova (2): For preparater som kun inneholder østrogen, er estimater av relativ risiko (RR) fra en reanalyse av de originale dataene fra 51 epidemiologiske studier (hvor >80% av behandlingen var med kun østrogenholdige preparater) og fra den epidemiologiske MWS-studien sammenlignbar og henholdsvis 1,35 (1,21-1,49) og 1,30 (1,21-1,40). Dette tilsvarer 30-35% relativ risikoøkning.
Den aktuelle pasienten har altså en noe økt relativ risiko for brystkreft gjennom at hun allerede har vært behandlet med østradiol over så lang tid. En genotyping vil kunne avdekke om hun også har genetiske risikofaktorer, noe som allerede er sannsynliggjort gjennom krefttilfeller i nær familie. Dersom genotyping skulle vise at pasienten likevel ikke har genetisk risiko vil dette imidlertid ikke påvirke den økningen i relativ risiko som langvarig østradiolbehandling gir.
Konklusjon
Absolutt risiko for brystkreft ved hormonbehandling av overgangsalderplager er ikke stor, men relativ risiko er likevel økt. Hos alle pasienter bør det gjøres en nøye vurdering av fordeler og risiko minst én gang i året, oftere dersom pasienten har tilleggsrisikofaktorer, og hormonbehandling bør kun fortsette så lenge fordelene er større enn risikoen. Slik hetetoktsplagene beskrives bør det vurderes om behandling med klonidin kan hjelpe i den aktuelle pasientens tilfelle. Varighet og intensitet av klimakterielle plager varierer svært mye individuelt og det kan ikke gis noe sikkert estimat for hvor lenge disse vil vedvare i enkelttilfeller.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Progynova. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28. juni 2007).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 29. september 2011).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Skal, skal ikke? Hormonbehandling i og etter overgangsalderen (Pasientinformasjon). http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. oktober 2011).