Frågedatum: 2012-03-21

RELIS database 2012; id.nr. 4164, RELIS Midt-Norge

Samtidig bruk av sentralstimulerende og antipsykotika

Fråga: I psykiatrisk akuttmottak møter vi relativt ofte voksne som har fått diagnosen AD/HD som barn, men som nå sliter med rus, lavgradige psykotiske symptomer, rusutløste psykoser, lav funksjon generelt, og eventuelt emosjonelt ustabil eller antisosial personlighetsforstyrrelse i tillegg. Disse har ofte tidligere brukt sentralstimulerende medisiner, men ofte har disse blitt seponert på grunn av rusbruk, eller de blir seponert av oss på grunn av psykose. Ofte reinitieres ikke sentralstimulerende medikasjon, men en finner indikasjon for behandling med antipsykotika både i akuttfase og som vedlikeholdsbehandling som sekundær psykoseprofykse eller som stemningsstabiliserende medisin.

Finnes det kliniske data på kombinasjonsbehandling med sentralstimulerende medisiner og antipsykotika hos voksne, ved komorbid AD/HD og psykotiske symptomer/stemningssvingninger ved bipolaritet eller personlighetsforstyrrelse, og eventuelt også rusproblematikk? Er det farmakologisk slik at antipsykotika og sentralstimulerende medisiner "motvirker" hverandre, og er sentralstimulerende medikamenter psykoseutløsende?

Svar: I veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD utgitt av Helsedirektoratet i 2005 omtales flere forhold som er relevant for den aktuelle spørsmålsstillingen. Dette antas at denne er kjent for spørsmålsstiller, men for ordens skyld refereres likevel aktuelle punkter. Merk også at en revidert veileder på dette området er ventet publisert ultimo 2012 (1, 2).

Ved komorbiditet er det fornuftig å sette opp en oversikt over aktuelle tilstander og en drøfting av mulige sammenhenger mellom disse. Med bakgrunn i totalvurderingen bør det settes opp en prioritert behandlingsplan der behandling av komorbide tilstander er inkludert.

Selve AD/HD tilstanden kan behandles selv om det foreligger en komorbid rusmiddelavhengighet. Imidlertid anbefales det å stabilisere og behandle rusmiddelavhengigheten først. Sosial- og helsedirektoratet åpner ikke opp for behandling med sentralstimulerende legemidler hvis det er en pågående rusmiddelavhengighet. Ved rusmiddelavhengighet skal ikke sentralstimulerende legemidler benyttes før det foreligger dokumentert rusfrihet i tre måneder. Utredningen kan imidlertid igangsettes så raskt som mulig uavhengig av dette. Dokumentasjon av rusfrihet skal fortsette etter behandlingsstart. Ved bruk av sentralstimulerende legemiddel skal metylfenidat være førstevalget. Legemiddelet atomoksetin bør også vurderes som en aktuell behandling. Når rusavhengige er innlagt i institusjon, kan leger med generell rekvireringsrett i det enkelte tilfelle vurdere å prøve ut behandling med sentralstimulerende legemiddel selv om kravet om tre måneders rusfrihet ikke er oppfylt. Det forutsettes her en tett oppfølging av fagpersoner med kompetanse både på rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser. Regelverket tillater ikke samtidig behandling med legemidler benyttet i legemiddelassistert rehabilitering og sentralstimulerende legemidler, uten at dette skjer i regi av et prosjekt for å prøve ut slik kombinasjonsbehandling.

Finnes det kliniske data på kombinasjonsbehandling med sentralstimulerende medisiner og antipsykotika hos voksne?
RELIS har ved søk i medisinske litteraturdatabaser (Medline, EMbase) ikke funnet prospektive randomiserte placebokontrollerte studier av kombinasjonsbehandling med antipsykotika og sentralstimulerende ved samtidig AD/HD og stemningslidelse/psykotiske symptomer hos voksne. En forklaring på dette kan være at behandling av AD/HD hos voksne ikke er omfattet av det godkjente indikasjonsområdet for de aktuelle sentralstimulerende midlene. Det er like fullt publisert flere kasuistikker som beskriver slik samtidig bruk, uten at det ut fra dette kan trekkes noen konklusjon om en eventuell effekt av slik kombinasjonsbehandling. I en oversiktsartikkel fra 2009 presenteres to nye kasuistikker hvor man har kombinert metylfenidat og amisulprid, samt en litteraturgjennomgang hvor man har identifisert ytterligere syv kasuistikker med motstridende anbefalinger i forhold til medikamentell behandling av denne pasientgruppen (3).

Er det farmakologisk slik at antipsykotika og sentralstimulerende medisiner "motvirker" hverandre?
Det enkle svaret på dette spørsmålet er ja: Grovt sett har sentralstimulerende medisiner og antipsykotika omvendt effekt på dopaminerg transmisjon. Sentralstimulerende midler øker blant annet dopaminfrigjøring i synapsene i det limbiske systemet og i hjernebarken, mens antipsykotika virker ved å hemme dopaminreseptorer postsynaptisk primært i det limbiske systemet. Det er imidlertid god grunn til å anta at dette er en grov forenkling av de enkelte legemidlenes virkningsmekanisme, og klinisk relevant effekt av en slik interaksjon er ikke dokumentert. I den tidligere nevnte oversiktsartikkelen postuleres blant annet at regulatorisk effekt på postsynaptisk fyring, snarere enn økt tilgjengelighet av dopamin i synapsespalten kanskje kan være den primære virkningsmekanismen for sentralstimulerende midler (3, 4).

Er sentralstimulerende medikamenter psykoseutløsende?
Svaret på dette er ja. Metylfenidat og andre stimulerende midler kan gi psykotiske og manilignende symptomer uten at det foreligger kjent underliggende disposisjon. Siden disse midlene ikke har godkjent indikasjon for behandling av AD/HD hos voksne er dokumentasjonen begrenset, men dette er kjent også fra behandling av narkolepsi. Dokumentasjonen er mer omfattende hos barn, men også der bare gjennom kasuistikker og gjennomgang av bivirkningsrapporter. Hos noen utløses symptomene etter høye doser, men det er ikke noe gjennomgående trekk. Det er også slik at symptomene kan komme etter lang tid. De langt fleste er blitt bra nesten umiddelbart etter seponering og eventuelt antipsykotisk behandling (5).

Konklusjon
RELIS har ikke funnet kontrollerte kliniske studier på samtidig bruk av sentralstimulerende medisiner og antipsykotika hos voksne. Dette betyr ikke at slik behandling ikke forekommer eller ikke kan ha noe for seg. For den aktuelle pasientgruppen er det uansett grunn til å anta at heterogeniteten i sykdomsbildet er så stor at det vil være vanskelig å konstruere studier som vil gi resultater med stor overførbarhet til den populasjonen man møter i klinisk praksis. RELIS kan derfor ikke tilrå annet enn en individuell tilnærming til den enkelte pasient basert på nasjonale faglige retningslinjer. Dette innebærer at man forsøksvis unngår å iverksette behandlingstiltak rettet mot ulike tilstander samtidig, men først prioriterer den diagnosen som gir pasienten størst problemer.

1. Helsedirektoratet. Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-adhd/Sider/default.aspx (Sist revidert: 15. oktober 2007)
2. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer under revidering. http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/nasjonale-retningslinjer/under-revidering/Sider/default.aspx (Publisert: 27. november 2011)
3. Sambhi RS, Lepping P. Adult ADHD and psychosis: A review og the literature and two cases. Clin Neuropsychiatr 2009; 6(4): 174-8.
4. RELIS database 2010; spm.nr. 4464, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
5. RELIS database 2011; spm.nr. 358, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)