Frågedatum: 2012-04-12

RELIS database 2012; id.nr. 4186, RELIS Midt-Norge

Valg av antidepressivum ved graviditet i 1. trimester

Fråga: Sykepleier er selv gravid i uke 10. I forbindelse med graviditeten har hun seponert venlafaksin (Efexor depot) 75 mg. Hun har nå fått tilbake symptomer på depresjon, og det kan være indikasjon for behandling. Er fluoksetin (Fontex) eller et annet antidepressivum best egnet ved behandling under graviditet?

Svar: Ved behov for medikamentell behandling av depresjon hos gravide er legemidler i gruppen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) førstevalg (1). Dette er legemidler som inneholder citalopram/escitalopram, sertralin, paroksetin, fluoksetin eller fluvoksamin. RELIS har flere ganger tidligere besvart spørsmål om risiko ved bruk av SSRI i svangerskapet (1, 2). Det er også nylig publisert flere artikler om tema relatert til bruk av disse legemidlene under graviditet (3-6), men disse inneholder ikke dokumentasjon som endrer våre tidligere konklusjoner. Vi gjengir her hovedpunktene i våre tidligere utredninger (1, 2). Utredningene kan gjenfinnes i sin helhet i vår database (www.relis.no/database).

Valget om å starte behandling med antidepressiva under graviditet må gjøres etter en grundig diskusjon med legen om fordeler og mulig risiko ved slik behandling. Manglende behandling eller tilbakefall av depresjon i forbindelse med graviditet kan i seg selv være forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos både mor og barn. Om man skal velge å behandle med legemidler er derfor blant annet avhengig av alvorlighetsgraden på depresjonen.

Det finnes data på mange titusentalls gravide som har brukt ulike SSRI under svangerskapet, og det er publisert mange studier som har undersøkt sammenhengen mellom bruk av SSRI under svangerskapet og komplikasjoner hos barnet. Dokumentasjonen er imidlertid motstridende. Bruk av SSRI i første trimester kan muligens øke risikoen for hjertemisdannelser hos barnet (1, 2). I en nylig publisert artikkel basert på 63000 kvinner som deltok i den norske mor-barn-undersøkelsen fant man imidlertid ingen sammenheng mellom bruk av antidepressiva under svangerskapet og misdannelser hos de nyfødte barna. Dette gjaldt både for alvorlige misdannelser, hjertemisdannelser spesielt, og alle misdannelser (6).

Bruk av SSRI i siste del av graviditeten kan gi seponeringsreaksjoner hos det nyfødte barnet. Disse reaksjonene er som regel milde og forbigående, men kan i noen tilfeller bli mer alvorlige. Vanligst er irritabilitet/agitasjon, muskulær hyper- eller hypotoni, hyperrefleksi, døsighet, dieproblemer og gråting. Hyppigheten av disse symptomene varierer, men noen kilder angir at 15-30 % av barna får symptomer. Reaksjonene oppstår som oftest i løpet av de første døgnene etter fødselen og forsvinner spontant innen et par uker. I sjeldne tilfeller kan reaksjonene vedvare opptil 4-6 uker (1, 2).

Bruk av SSRI i siste del av svangerskapet har også vært assosiert med vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN) hos det nyfødte barnet (1, 2). Data fra ulike studier er imidlertid motstridende, og det finnes en rekke andre risikofaktorer for PPHN som ofte er til stede hos kvinner med depresjon (3). Det er derfor vanskelig å vite hva som skyldes grunnsykdommen og hva som eventuelt skyldes legemiddelbruken.

Når det gjelder valg av SSRI finnes det lite dokumentasjon på betydningsfulle forskjeller mellom de ulike preparatene i forhold til bruk under graviditet. Bruk av paroksetin og fluoksetin har vært frarådet i første trimester på grunn av risiko for hjertemisdannelser, men det er ennå uklart om disse medfører noen, og i tilfellet høyere, risiko for slike misdannelser enn andre SSRI (1). Pasienten har tidligere brukt venlafaksin. Dette er en serotonin-noradrenalinreopptakshemmer (SNRI). Venlafaksin har inngått i flere studier hvor risiko ved bruk av SSRI under graviditet har vært undersøkt. Dokumentasjon på SSRI under graviditet anses derfor i hovedtrekk også å være relevant for venlafaksin. Det er imidlertid noe mindre kunnskap om bruk av venlafaksin under tidlig graviditet enn for SSRI. Dersom pasienten tidligere har hatt god effekt av venlafaksin tilsier det at man kan forvente god effekt ved ny oppstart av behandling. Ved bytte til et annet antidepressivum må risikoen for manglende effekt tas i betraktning (7). Dersom man finner at det er behov for behandling med antidepressiva bør man uansett tilstrebe bruk av lavest mulig effektive dose, og bruk av flere legemidler samtidig bør unngås (1).

Konklusjon
Hvorvidt det er indikasjon for medikamentell behandling av depresjon i det aktuelle tilfellet må diskuteres med lege. Fordelene ved slik behandling og muligheten for komplikasjoner ved ubehandlet depresjon må veies mot mulig risiko ved behandling med antidepressiva. Det er SSRI som er førstevalget ved behandling av depresjon under graviditet. Av disse er det mulig at sertralin og citalopram/escitalopram er å foretrekke, men dokumentasjonen for å velge et SSRI fremfor et annet er ikke entydig. I det aktuelle tilfellet må det også tas hensyn til om pasienten tidligere har hatt god effekt av venlafaksin. Dette legemidlet kan være et alternativ dersom man er redd for behandlingssvikt ved oppstart av nye antidepressiva. Ved medikamentell behandling bør det tilstrebes å bruke ett legemiddel i lavest mulig effektive dose.

1. RELIS database 2011; spm.nr. 2674, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
2. RELIS database 2012; spm.nr. 1261, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
3. Occhiogrosso M, Omran SS et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn and selective serotonin reuptake inhibitors: Lessons from clinical and translational studies. Am J Psychiatr 2012; 169 (2): 134-40.
4. Dubnov-Raz G, Hemilä H et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and neonatal bone density. Early Hum Develop 2012; 88: 191-4.
5. Kupfer DJ, Frank E et al. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet 2012; 379: 1045-55.
6. Nordeng H, van Gelder MMHJ et al. Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression. J Clin Psychopharmacol 2012; 32 (2): 186-94.
7. RELIS database 2011; spm.nr. 898, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)