Frågedatum: 2012-04-25

RELIS database 2012; id.nr. 4194, RELIS Midt-Norge

Kortikosteroider og vaksinering

Fråga: Spørsmålet gjelder bruk av kortikosteroider og innvirkning på vaksiner. Dette er vanskelig fordi preparatene, dosene og nedbrytningstiden er forskjellig på de ulike preparatene. Stort sett gis det høyere doser i.m. ved behandling for allergiske lidelser (veldig aktuelt nå i starten av allergisesongen) sammenlignet med doser som settes i ledd og sener.

Det må i det enkelte tilfelle vurderes både om den immunsupprimerte pasienten har ekstra stort behov for den beskyttelsen vaksinen kan gi, om vaksinen kan skade pasienten og om vaksinen vil ha effekt hos den aktuelle pasienten. Inaktiverte (drepte) vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar, men her kan det være behov for flere doser og/eller høyere dosering for å oppnå tilfredsstillende effekt. Levende bakterie- eller virusvaksiner kan gi uheldige tilfeller med alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert.

Spørsmålsstiller har søkt i RELIS database og blant annet funnet en utredning om gulfebervaksine ved risiko for immunsvikt http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx? Relis=3&S=3018" rel="noopener" target="_blank">RELIS database 2004; spm.nr. 3018, RELIS Vest. Dette forstås dithen at at kontraindikasjoner gjelder spesielt for personer med sterkt nedsatt immunforsvar og/eller bruk av legemidler i doser som hemmer immuniseringsprosessen (altså risiko for inadekvat respons på vaksinen). Da går det på mengden av kortikosteroider og lengden av behandlingen: “large amounts of corticosteroids (more than 10 mg of prednisone or equivalent for more than two weeks).” Videre står det: “Low- to moderate-dose short-term systemic corticosteroid therapy (less than 14 days), topical steroid therapy, long-term alternative-day treatment with low to moderate doses of short-acting systemic steroids, and intra-articular, bursal, or tendon injections of corticosteroids should not be considered contraindications to vaccine administration”.

Henviser dette til levende vaksiner?

Tiden det tar fra en immunsupprimert pasient har seponert immunsuppressiv behandling og til pasienten har et immunforsvar som kan respondere på vaksiner er ikke kjent. Estimater som er gjort i studien det henvises til varierer fra tre måneder til ett år.

Har RELIS mer dokumentasjon på denne problemstillingen?

Svar: Generelt anbefaler RELIS at helsepersonell henvender seg til Folkehelseinstituttet (FHI) ved spørsmål om vaksiner. Helsepersonell kan få rådgivning om vaksiner og vaksinasjon mandag-fredag kl 13.00-14.30. Telefon: 21 07 70 00 (sentralbord).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for gulfebervaksine angis det at hvis immunsuppressiv behandling er midlertidig, bør vaksinasjonen utsettes til immunfunksjonen er gjenopprettet. Hos pasienter som har fått systemiske kortikosteroider i 14 dager eller mer, er det tilrådelig å utsette vaksinasjonen til minst en måned etter avsluttet behandling (1).

Plotkin og Orenstein oppgir at lavdose kortikosteroidbehandling og intra-artikulære injeksjoner ikke utgjør noen kontraindikasjon for gulfebervaksine. Generelt angis det at pasienter som får høy dose kortikosteroid (minst 2 mg/kg per dag eller 20 mg prednison daglig eller tilsvarende) i mindre enn 14 dager, i de fleste tilfeller kan vaksineres umiddelbart etter at behandlingen er avsluttet. Levende vaksiner bør ikke gis til pasienter som har fått høydose kortikosteroid i mer enn 14 dager, før minst en måned etter at kortikosteroidbehandlingen er avsluttet (2).

I http://www.fhi.no/artikler/?id=68727" rel="noopener" target="_blank">vaksinasjonsboka som ligger tilgjengelig hos Folkehelseinstituttet angis følgende om vaksinering av pasienter som bruker immunsupprimerende legemidler (3):

"Legemidler som påvirker immunsystemet (kortikosteroider, cytostatika etc.) kan ha betydning i forhold til alle levende vaksiner, i det risikoen for generalisert vaksine(virus)infeksjon øker når immunsystemet svekkes. Det anbefales at vaksinasjon med levende vaksiner i størst mulig utstrekning å fullføres i god tid før immunsupprimerende behandling påbegynnes. Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale steroider, inhalasjonssterioder i moderat dose, systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) eller systemisk behandling i mindre enn to uker. Pasienter som bruker moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner. Det er holdepunkter for at høyere doser kortikosteroider og cytostatika fører til dårlig respons på vaksiner, men kunnskapen om det er begrenset. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert."

I en artikkel publisert i Tidsskriftet i 2002 oppgis at (4):

"Noen vaksiner er laget av levende, svekkede bakterier eller virus. Disse vaksinene kan utløse sykdom hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert. I praksis er det likevel slik at sykdommene vil være farligere enn vaksinen. Hvis smitterisikoen er stor, må derfor dette veies mot risikoen ved vaksinasjon. Gulfebervaksine må vurderes hvis pasienten skal reise til et sted der risikoen for smitte er betydelig. I de fleste tilfeller har pasienten imidlertid behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon, og bør da heller få en erklæring om at han/hun ikke kan vaksineres av medisinske grunner. Inaktiverte vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Vaksinene bør derfor som hovedregel tilbys på samme måte som til immunkompetente."

Hva angår effekt angis det at det generelt ser ut til at pasienter behandlet med moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende. Hvis det er spesielt behov for å vite om pasienten er beskyttet, kan antistoffmåling gi gode holdepunkter i de fleste situasjoner.

Det oppgis også at "langvarig steroidbehandling med doser svarende til mer enn prednison 2 mg/kg medfører at bruk av levende vaksiner oftest er kontraindisert."

Teksten gjengitt i http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx? Relis=3&S=3018" rel="noopener" target="_blank">RELIS database 2004; spm.nr. 3018, RELIS Vest er hentet fra legemiddeldatabasen DRUGDEX hos MICROMEDEX (5) og lyder i sin helhet:

"As a general rule, live-attenuated viral or bacterial vaccines should not be administered to patients who are immunosuppressed as a result of large amounts of corticosteroids (more than 10 mg of prednisone or equivalent for more than two weeks). However, an inadequate response to inactivated vaccines may also occur with immunosuppression due to large doses of steroids. Low- to moderate-dose short-term systemic corticosteroid therapy (less than 14 days), topical steroid therapy, long-term alternative-day treatment with low to moderate doses of short-acting systemic steroids, and intra-articular, bursal, or tendon injections of corticosteroids should not be considered contraindications to vaccine administration. Likewise, doses of steroids given as replacement therapy, such as in Addison's disease, are not considered immunosuppressive. The exact interval between discontinuing immunosuppressives and regaining the ability to respond to individual vaccines is not known. Estimates vary from three months to one year."

Vi er enig i at denne teksten ikke er entydig. Basert på sammenligning med øvrige kilder og ettersom inaktiverte vaksiner ikke omtales som kontraindisert på noe tidspunkt, mener vi at teksten må forstås dithen at lave doser systemiske kortikosteroider samt intra-artikulær, intrabursal og intratendinøs injeksjon, heller ikke bør vurderes som absolutt kontraindikasjon for bruk av levende vaksiner.

Konklusjon
Inaktiverte vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Vaksinene bør derfor som hovedregel tilbys på samme måte som til immunkompetente. Levende vaksiner er som hovedregel kontraindisert hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale steroider, inhalasjonssterioder i moderat dose, systemiske steroider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling) eller systemisk behandling i mindre enn to uker. Generelt angis det at pasienter som får høy dose kortikosteroid (minst 2 mg/kg per dag eller 20 mg prednison daglig eller tilsvarende) i mindre enn 14 dager, i de fleste tilfeller kan vaksineres umiddelbart etter at behandlingen er avsluttet. Levende vaksiner bør ikke gis til pasienter som har fått høydose kortikosteroid i mer enn 14 dager, før minst en måned etter at kortikosteroidbehandlingen er avsluttet. Hver pasient må vurderes individuelt. Pasienter som bruker lave eller moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stamaril. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. august 2010).
2. Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines 2004; 4th ed.: 113, 1157.
3. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsboka. 1.8.2 Vaksinasjon og samtidig bruk av andre legemidler. http://www.fhi.no/artikler/?id=68727. Publisert 10. april 2008.
4. Nøkleby H. Vaksinasjon av pasienter med nedsatt immunforsvar. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2711-2
5. Klasco RK, editor. Cortisone (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (Sist endret: 17. november 2011).