Venlafaksin ved anoreksi og hjertesykdom
Fråga: Ung kvinne med mangeårig anoreksi, BMI er 17. Hun har generalisert angst og nå moderat depresjon. Behandling med sertralin (Zoloft) 200 mg og kvetiapin (Seroquel) 50 mg kveld over tid har ikke gitt tilstrekkelig effekt. Legen vurderer å starte behandling med venlafaksin (Efexor Depot). Pasienten er antakelig disponert for hjertesykdom i og med at hun har hatt langvarig anoreksi. Hun er bradykard og har blodtrykk på 90/50 mmHg. Natriumkonsentrasjonen var normal ved siste prøvetaking. EKG har vist normal QT-tid. Hvor forsvarlig er det å bruke høye doser venlafaksin (225 mg)?
Svar: I den godkjente preparatomtalen for venlafaksin beskrives flere forsiktighetsregler og mulige bivirkninger i forhold til bruk ved hjertesykdom:
Doserelaterte økninger i blodtrykk er ofte rapportert i forbindelse med venlafaksin. Blodtrykk bør kontrolleres jevnlig, ved behandlingsstart og etter doseøkninger. Det er også rapportert om ortostatisk hypotensjon ved bruk av venlafaksin.
Det kan oppstå økt hjertefrekvens ved behandling med venlafaksin, særlig ved høye doser. Det bør utvises forsiktighet hos pasienter med underliggende lidelser som kan påvirkes av økt hjertefrekvens. Etter markedsføring har fatal hjertearytmi blitt rapportert, spesielt ved overdosering. Balansen mellom nytte og risiko bør vurderes før det forskrives venlafaksin til pasienter med høy risiko for alvorlig hjertearytmi.
De hyppigst rapporterte bivirkningene ved overdosering av venlafaksin omfatter takykardi, endret bevissthetsnivå (fra søvnighet til koma), mydriasis, kramper og oppkast. Andre rapporterte bivirkninger omfatter forlenget QT-intervall, greinblokk, QRS-forlengelse, ventrikulær takykardi, bradykardi, hypotensjon, vertigo og dødsfall (1).
Maksimal dosering av venlafaksin hos voksne er 375 mg per dag ved behandling av depresjon, og 225 mg per dag ved behandling av generalisert angst. Vi har ikke kunnet finne konkrete doseringsanbefalinger når det gjelder bruk av venlafaksin ved (mulig) hjertesykdom. Det går imidlertid frem av flere artikler at risikoen for hjertebivirkninger har sammenheng med dosen venlafaksin som brukes (2, 3).
I en artikkel fra 2007 presenteres en gjennomgang av 235 tilfeller av overdosering med venlafaksin. Venlafaksinoverdose var assosiert med sympatomimetiske kardiovaskulære effekter og forlenget QT-intervall uavhengig av hvilken dose venlafaksin som ble oppgitt inntatt. Det var positiv korrelasjon mellom den dosen venlafaksin som var oppgitt inntatt og hjertefrekvens og QT-intervall. Median dose inntatt venlafaksin var 1500 mg (919-2800 mg) (2), altså langt høyere enn terapeutiske verdier.
I dette tilfellet er det snakk om en undervektig kvinne som kan være disponert for å utvikle hjertebivirkninger. Dette tilsier at man bør starte med lav dose og trappe langsomt opp. Måling av serumkonsentrasjonen av venlafaksin kan vurderes ved oppstart av behandling og ved dosejusteringer. Blodtrykket bør også monitoreres regelmessig. Pasienten har allerede lavt blodtrykk, og kan være spesielt utsatt for ortostatisk hypotensjon.
Konklusjon
Det finnes ingen generelle doseringsanbefalinger for venlafaksin når det gjelder bruk til pasienter med risiko for hjertesykdom. Hos denne pasienten anbefales det å starte med lav dose, og trappe langsomt opp. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være et nyttig supplement, men optimal dosering må hovedsakelig baseres på en grundig klinisk vurdering av effekt og bivirkninger for pasienten.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor Depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12. mars 2012).
- Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol 2007; 64 (2): 192-7.
- Martinez C, Assimes TL, Mines D et al. Use of venlafaxine compared with other antidepressants and the risk of sudden cardiac death or near death: a nested case-control study. BMJ 2010; 340: c249.