Somnolens av SSRI
Fråga: En mann i midten av tyveårene er alvorlig, men svingende deprimert, periodevis suicidal. Pasienten startet med escitalopram 10 mg/dag for en måned siden og opplever å være varierende somnolent etter oppstarten med legemidlet. Noen dager har han ikke klart å stå opp om morgenen. Først ble dosen tatt om kvelden, men endret doseringstidspunkt til morgen har ikke gitt annen opplevelse av somnolens. Håndteres dette best ved endret doseringstidspunkt, endret dose eller endret legemiddel? Er somnolens en gruppeeffekt av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)? Er det sannsynlig at pasientens svingende depresjon er helt eller delvis årsak til pasientens somnolens?
Svar: Både somnolens, men også insomni, er vanlige (1-10%) bivirkninger av escitalopram og SSRI generelt (1). SSRI er ofte førstelinjebehandling av depresjon da de tolereres bedre enn trisykliske antidepressiva (TCA) og monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere), men forskjeller i bivirkningsprofil innen gruppen SSRI er ufullstendig klarlagt. Bivirkningene har en tendens til å være doseavhengige, og de fleste bivirkninger avtar med tiden (en til to uker) eller ved dosereduksjon. Til tross for at SSRI i stor grad har en felles bivirkningsprofil kan det være individuelle forskjeller. Derfor vil noen pasienter tolerere et SSRI bedre fremfor et annet, men det er ingen gode holdepunkter for å velge et SSRI fremfor et annet. Selv om en pasient reagerer på ett SSRI med somnolens er det altså ikke gitt at han vil reagere på samme måte for alle SSRI, til tross for at bivirkningen er kjent for hele legemiddelgruppen. For mange av pasientene vedvarer bivirkningene selv etter tre måneder med behandling. Oppdeling av døgndosen i to kan også hjelpe. Pasientene rådes vanligvis til å ta SSRI om morgenen for å redusere søvnforstyrrelser, selv om det ikke er dokumentert at denne bivirkningen er relatert til doseringstidspunktet (2).
Vurdering av årsakssammenheng Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom escitalopram og somnolens hos den aktuelle pasienten. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidlet og debut av bivirkningen styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert etablere kausalitet mellom et legemiddel og en bivirkning. Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker som pasientens øvrige legemidler, men også ikke-medikamentelle årsaker og symptomer på sykdom.
Oppsummering Bivirkningene av SSRI har en tendens til å være doseavhengige og de fleste bivirkninger avtar med tiden eller ved dosereduksjon. For den aktuelle pasienten kan det forsøkes å fordele dosen utover dagen, eventuelt redusere dosen for om mulig å bedre somnolens. Det kan imidlertid ikke utelukkes at pasientens grunnsykdom helt eller delvis er årsak til pasientens somnolens, og i så fall kan det tyde på at escitalopram 10 mg/dag ikke har tilstrekkelig effekt på pasientens depresjon. Avhengig av hva som er forklaringen kan altså det å dele opp dosen, redusere dosen eller øke dosen bedre pasientens somnolens. I tillegg er det mulig at problemene kan avta over tid uten endring i behandlingen. Dersom somnolens vedvarer til tross for endringer i behandlingen med escitalopram kan et alternativ være å skifte til et annet SSRI for å se om pasienten tolererer dette bedre med hensyn på søvnforstyrrelser.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Selektive serotoninreopptakshemmere. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. juni 2010).
- RELIS database 2012; spm.nr. 4151, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)