Warfarin og brennende følelse under huden
Fråga: En pasient fikk en brennende følelse under huden på hele kroppen etter oppstart med warfarin. Han hadde tidligere brukt warfarin uten bivirkninger. Tilstanden har nå vedvart i 1,5 år, og han har brukt feksofenadin (Telfast) med effekt på plagene, men med hangover-effekt. Lege spør om det kan være sammenheng mellom warfarinbruk og den brennende følelsen under huden, og om man bør bytte antikoagulasjon.
Svar: ”Skin burning sensation” (brennende følelse i huden ) er ikke nevnt som en bivirkning i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for warfarin (1), og det finnes bare fem rapporter i løpet av de siste årene hvor helsepersonell har mistenkt ”skin burning sensation” som bivirkning av warfarin i Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase*(2). Sett i sammenheng med indikasjonsområdet og den utstrakte bruken av preparatet på verdensbasis er dette et svært beskjedent antall rapporter, som for øvrig ikke er egnet for å kunne trekke noen konklusjoner om årsakssammenheng. Når det gjelder bivirkninger i huden generelt, forekommer mindre blødninger (som for eksempel i hud) hos 6 % per år. Brennende smerte er beskrevet i hud på tær og fotsåler, men da ved symmetriske blå lesjoner, også kalt ”blå-tå”-syndrom. Dette er en sjelden bivirkning som opptrer hos under 1/1000 (1). Andre hudbivirkninger som eksem, utslett, urtikaria og kløe er nevnt i preparatomtalen som sjeldne (3).
Allergiske reaksjoner mot warfarin er svært sjeldne og manifisteres vanligvis ved hudutslett (1). Warfarin finnes i to godkjente legemidler i Norge: Marevan ”Nycomed” og Warfarin Orion ”Orion”. Marevantablettene inneholder det blå fargestoffet indigotin (E132) som i svært sjeldne tilfeller kan gi allergiske reaksjoner (4).
I følge legemiddeldatabasen Micromedex har det forekommet tilfeller med parestesi (”unormal følelse”) som del av en femoralisnevropati ved bruk av warfarin. Parestesiene var lokale og kom som en følge av hematomutvikling (5).
Pasienten har brukt warfarin tidligere uten å få nevnte bivirkning. Dette utelukker likevel ikke en hypersensitivitetsreaksjon, selv om utslett er det vanligste. Vi vet ikke om pasienten har andre tilstander eller bruker andre legemidler som kan forårsake den brennende følelsen.
Vurdering av årsakssammenheng
Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom warfarin og brennende følelse under huden hos den aktuelle pasienten. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidlet og debut av bivirkningen styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart av et legemiddel. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert etablere kausalitet mellom et legemiddel og en bivirkning. Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker som pasientens øvrige legemidler, men også ikke-medikamentelle årsaker.
Om warfarin mistenkes å kunne være medvirkende årsak til den aktuelle pasientens plage, oppfordres det til å melde tilfellet som en mistenkt bivirkning til RELIS på standard meldeskjema. Mer informasjon om bivirkningsrapportering samt link til overvåkningslisten og meldeskjema er tilgjengelig via www.relis.no/bivirkninger.
Konklusjon
Ut fra de gitte opplysningene er det ikke mulig å sikkert fastslå om pasientens symptomer er en bivirkning av warfarin. Seponering og reeksponering er ikke mulig uten at pasienten samtidig gis en alternativ form for antikoagulasjon. Dersom alle andre potensielle årsaker til pasientens symptomer er utredet og utelukket, kan derfor et forsøksvis bytte av antikoagulasjon være tilrådelig. En annen, og kanskje enklere løsning, er å bytte fra feksofenadin til et annet andregenerasjons antihistamin.
*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Warfarin Orion. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (sist endret: 10. juni 2012)
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (søk 6. september 2012)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Marevan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (sist endret: 9. september 2009)
- Statens legemiddelverk. Nyheter 2011. Warfarintabletter uten fargestoff http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____83116.aspx (publisert: 5. juli 2011)
- Klasco RK, editor. Warfarin (Drug evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (søk 6. september 2012)