Frågedatum: 2012-09-25

RELIS database 2012; id.nr. 4350, RELIS Midt-Norge

Behandlingsresistent soppinfeksjon hos gravid kvinne

Fråga: En gravid pasient har påvist soppinfeksjon i underliv og på kroppen. Hun er behandlet med klotrimazol krem og flukonazol (Diflucan) tabletter som hjelper på symptomene mens de brukes, men effekten forsvinner raskt etter kur avsluttes. Er det noen behandlingsalternativ som kan prøves?

Svar: Pasienten har en vedvarende soppinfeksjon. Det er allerede forsøkt førstelinjebehandling som topikal klotrimazol og systemisk flukonazol. I oppslagsverket Best Practice, som er tilgjengelig gjennom Helsebiblioteket, er anbefalingene for gravide langvarig topikal behandling eller primært langvarig behandling med systemisk flukonazol. Anbefalt dose av flukonazol er da 150 mg ukentlig i seks måneder. I tillegg anbefales henvisning til spesialist i infeksjonsmedisin (1).

Dette er imidlertidig ikke i samsvar med Helsedirektoratets veileder for antibiotikabehandling. I veilederen er lokalbehandling foretrukket, samt at behandling med flukonazol hos gravide ikke skal brukes unntatt enn på streng indikasjon. I tillegg er det ikke anbefalt med mer enn maks to ukers lokal eller systemisk behandling under svangerskap (2).

Flukonazol brukt i graviditet er også flere ganger tidligere utredet av RELIS (3-5). Nedenfor følger et utdrag fra siste utredning gjort i mars 2012 av RELIS Sør-Øst (3):

Det er begrenset erfaring med bruk av flukonazol hos gravide, og det er rapportert om enkelte tilfeller av medfødte multiple misdannelser (kraniofaciale-, skjelett- og hjertemisdannelser) ved bruk av høye doser flukonazol (400-800 mg/dag) gjennom store deler av svangerskapet. Dette har vært mødre som er behandlet for meningitt eller HIV-assosiert infeksjon. Det er ikke fastslått noen lignende risiko ved lavdose flukonazol til behandling av candidainfeksjon. Flere studier har vist at doser opptil 150 mg om dagen, gitt som engangsdose eller flere ganger i løpet av svangerskapet, ikke medfører økt risiko for spontanabort, medfødte misdannelser eller lav fødselsvekt. I studiene som det refereres til, inngikk omtrent 470 gravide kvinner.

I det svenske medisinske fødselsregisteret er det rapportert om 709 barn hvor deres mødre har brukt flukonazol tidlig i svangerskapet. Frekvensen av barn med misdannelser (12 barn) var tilnærmet lik det forventede antallet i en generell befolkning (14-15 barn). Ingen av de rapporterte misdannelsene var overrepresentert, og multiple misdannelser var ikke angitt hos noen av barna.

Den nyeste oversikten er gitt i en større dansk studie av barn av gravide kvinner som hadde fått flukonazol på resept i svangerskapet. De fleste kvinnene hadde mottatt resept på totalt 150 eller 300 mg flukonazol, mens 23 av 1079 hadde fått resept på 600 mg. Forfatterne fant ikke økt risiko for medfødte misdannelser etter eksponering for korttidsbehandling.

Konklusjon
Utfordringen for denne pasienten er at infeksjonen er residiverende. RELIS anbefaler derfor at infeksjonsmedisiner kontaktes for videre konsultasjon. Eventuell risiko for mor og barn ved langvarig infeksjon må veies opp mot en ikke-kvantifiserbar økt risiko knyttet til en eventuell langvarig systemisk behandling med flukonazol.

1. Vaginitis. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mai 2012).
2. Lindbæk M red. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet 2008. http://www.helsebiblioteket.no/ (24. september 2012).
3. RELIS database 2012; spm.nr. 1466, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
4. RELIS database 2011; spm.nr. 2554, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
5. RELIS database 2011; spm.nr. 940, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)