Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Aripiprazol og hyponatremi



Fråga: Psykisk utviklingshemmet og til dels psykotisk pasient i 50-åra ble to måneder etter overgang fra risperidon til aripiprazol (Abilify) funnet komatøs og alvorlig hyponatremisk med natrium på 104 mmol/L (ref. 137-145) og serumosmolalitet på 231 mosmol/kg (ref. 289-305). Urinosmolaliteten var lav, og pasienten bar preg av vannoverskudd, med ødemer og økt vannlating. Lege ønsker hjelp til å vurdere mulige årsaker - kan det dreie seg om tvangsmessig vanninntak, psykogen polydipsi eller bivirkninger av aripiprazol, enten i form av økt tørste på grunn av munntørrhet eller en direkte virkning på natriumbalansen forårsaket av aripiprazol? Hva er mekanismen bak hyponatremi ved bruk av aripiprazol? Er det tidligere meldt tilfeller av alvorlig hyponatremi?

Svar: Hyponatremi er i den norske godkjente preparatomtalen (SPC) nevnt som en kjent, sjelden bivirkning av aripiprazol (1). Det foreligger flere publiserte kasuistikker av hyponatremi under aripiprazolbehandling (2-6). I tillegg er to tilfeller av hyponatremi meldt som mistenkte bivirkninger av aripiprazol i den norske bivirkningsdatabasen* (7), mens det er meldt et større antall slike mistenkte bivirkninger i Verdens Helseorganisasjons internasjonale bivirkningsdatabase* (8).

Hyponatremi er rapportert ved bruk av en rekke psykofarmaka - spesielt SSRI-preparater, men også trisykliske antidepressiva, antipsykotika og antiepileptika (9, 10). En oversiktsartikkel som gjennomgikk publiserte bivirkningskasuistikker konkluderer med at hyponatremi er en sannsynlig bivirkning av antipsykotika (11). Hovedmekanismen antas å være at antipsykotika kan gi økt ADH-utskillelse (SIADH, "Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion"). Andre mulige mekanismer kan være økt ADH-følsomhet i nyrene, eller økt væskeinntak som følge av medikamentindusert munntørrhet eller stimulering av tørstesenteret (10). Vurderingen av årsakssammenheng vanskeliggjøres av at en del pasienter med schizofreni har forstyrrelser i væskebalansen i utgangspunktet - enten som følge av økte ADH-nivåer eller som følge av psykogen polydipsi/økt væskeinntak knyttet til vrangforestillinger. Ofte foreligger også polyfarmasi med for eksempel SSRI-preparater, antiepileptika eller tiazider, som kan gjøre det vanskelig å vurdere hvorvidt antipsykotika har noen kausal sammenheng med hyponatremi (10).

I det aktuelle tilfellet oppsto hyponatremien to måneder etter bytte fra risperidon til aripiprazol. Pårørende observerte økende væskeinntak etter medikamentbyttet. Ved innleggelsen var pasienten tydelig overvæsket, serumosmolalitet var lav, men urinosmolaliteten var enda lavere. Dette kan tale mot SIADH som primær årsak i dette tilfellet, men tyder heller i retning av eksessivt væskeinntak som årsak til hyponatremien. Siden endringen i pasientens atferd med økt væskeinntak skjedde i nær tidsmessig sammenheng med medikamentbyttet, er det naturlig å mistenke en årsakssammenheng med aripiprazol.

Hvis pasienten i fortsettelsen skal behandles med antipsykotika, bør man sannsynligvis velge et annet legemiddel enn aripiprazol. Likevel kan det ikke utelukkes at bivirkningen oppstår på nytt, siden hyponatremi synes å kunne oppstå for alle antipsykotika og man ikke har kunnet vise noen forskjell i risiko mellom de forskjellige antipsykotiske medikamentene (11). Pasienten har tidligere benyttet risperidon i flere år uten at hyponatremi har inntruffet. Man kan derfor vurdere å gå tilbake til å bruke risperidon. Pasienten bør uansett følges nøye opp med målinger av elektrolytter og klinisk vurdering i tiden etter utskriving, og tegn til eksessivt vanninntak eller symptomer på hyponatremi (asteni, anoreksi, hodepine, forvirring) bør føre til rask utredning.

Til stlutt vil vi minne om at dette er en meldepliktig bivirkning til RELIS. Meldeskjema kan lastes ned på RELIS' hjemmesider (www.relis.no).

*) WHO og Statens legemiddelverk understreker at datauttrekk fra de respektive bivirkningsdatabasene ikke representerer deres offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: dd. måned åååå).
  2. Behere RV, Venkatasubramanian G et al. Aripirazole-induced hyponatremia: A Case report. J Clin Psych 68; 4: 640-1.
  3. Bachu K, Godkar D et al. Aripiprazole-induced syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Am J Ther 2006; 13: 370-2.
  4. Macias Robles MD, Lopez Fonticiella MP et al. Severe and acute hyponatremia in a schizophrenic patioen with potomania. An Sist Sanit Navar 2009; 32: 117-20.
  5. Kohen I, Voelker S et al. Antipsychotic-induced hyponatremia: case report and literature review. Am J Ther 2008; 15: 492-4.
  6. Lecamwasam DL, Alexander J. Aripiprazole associated hyponatraemia. Aust N Z J Psychiatry 2011; 45: 686-7.
  7. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 18. desember 2012.
  8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 18. desember 2012.
  9. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Lægeforen 2006: 12 (126): 1610-1.
  10. Løvaas RH, Spigset O. Hyponatremi hos pasienter med schizofreni – en underkjent legemiddelbivirkning? Utposten 2010; 5: 44-5.
  11. Meulendijks D, Mannesse CK et al. Antipsycotic-induced hyponatraemia. A systematic review of the published evidens. Drug Saf 2010; 33 (2): 101-114.