Overgang fra Seroquel til Seroquel depot
Fråga: En ca. 60 år gammel mann med kronisk schizofreni. Stabil tilstand over mange år. Følges av fastlegen med faste avtaler 3-4 ganger i året. Har noe hørselshallusinasjoner (stemmer), men har likevel hatt mer aktivt liv den siste tiden. Både kvetiapin og flupentiksol (Fluanxol) økt pga periode med forsterkede plager med stemmer, som gjorde pasienten mer nedstemt. Ble bedre etter doseøkning. Har uvanlig høy dose kvetiapin (Seroquel), men serumkonsentrasjonen er målt og funnet å ligge i laboratoriets referanseområde. Pasienten tar nå 13 tabl á 200 mg kvetiapin daglig, fordelt på 3 doser, og det er ønskelig med en forenkling av medisineringen. Det synes fornuftig å gå over på depottabletter med kvetiapin, men hvilken dose er da aktuell?
Oppgitte legemidler:
Simvastatin tabl á 10 mg; (10 mg); 1 tabl daglig
Flupentiksol (Fluanxol) tabl á 5 mg; (15 mg); 2 tabl morgen, 1 tabl kveld
Kvetiapin (Seroquel) tabl á 200 mg; (2600 mg) ; 3 tabl morgen, 2 tabl lunsj, 8 tabl kveld
Oksazepam (Sobril) tabl á 15 mg; (15 mg); 1 tabl ved behov
Nitrazepam (Apodorm) tabl á 5 mg; (2,5 mg); ½ tabl ved behov
Adapalen (Differin) Gel; Brukes om kvelden
Serumkonsentrasjonsmålinger for flupentiksol og kvetiapin er innenfor oppgitt referanseområde.
Svar: Forespørselen oppfattes å omfatte plan for forenkling av medikasjon av pasient med schizofreni, med vekt på plan for overgang fra vanlige tabletter kvetiapin (seroquel) til depottabletter med kvetiapin (Seroquel Depot).
Kvetiapin metaboliseres i hovedsak over CYP3A4, og har kort halveringstid, med betydelig inter-individuell variasjon. Halveringstiden angis vanligvis å være 2 – 10 timer, med et gjennomsnitt på 6 timer (1, 2). Variasjon over CYP3A4 er ikke påvisbar med farmakogenetisk testing.
Ved bruk av depottabletter oppnås forsinket absorpsjon. Da vil den tilsynelatende halveringstiden bli vesentlig lengre, og man kan dosere sjeldnere. For kvetiapin ble depottablettene introdusert for de pasientene som måtte doseres to og tre ganger daglig for å få noenlunde stabil serumkonsentrasjon med vanlige tabletter.
Depottablettene oppgis å ha maksimal serumkonsentrasjon ca 6 timer etter inntak, og en tilsynelatende halveringstid på 6-12 timer (2, 3). De pasientene som har kortest halveringstid av kvetiapin, og må doseres med vanlige tabletter tre eller fire ganger daglig har fortsatt kort halveringstid når medikamentet er absorbert, og det kan bli nødvendig å vurdere dosering to ganger daglig selv med depottabletter.
Pasienten det forespørres om bruker betydelig høyere doser enn gjennomsnittet, men har ved serumkonsentrasjonsmåling fått påvist en serumkonsentrasjon i nedre del av det området vi forventer å finne ved en dose av denne størrelse. Det kan bety at den individuelle halveringstiden hos denne pasienten er kortere enn gjennomsnittet, og kanskje ned mot 2-4 timer. Hvis denne antakelsen stemmer vil serumkonsentrasjonen ved måling i vesentlig grad avhenge av siste dose, og når dosen er skjevdelt i tre, vil serumkonsentrasjonen være svingende gjennom dagen.
Hvis denne pasienten skal skifte til kvetiapin depottabletter vil det være ønskelig å få til en jevnest mulig serumkonsentrasjon. I utgangspunktet angir produsenten at ved overgang til depottabletter kan det skiftes til samme døgndose, bare dosert en gang i døgnet. I det aktuelle tilfellet altså 2600 mg som depottabletter hver kveld.
Produsentens angitte maksimaldose for depottabletter er 800 mg i døgnet, for øvrig samme maksimaldose som er angitt for vanlige tabletter. Det å bruke høyere doser enn produsentens anbefalte maksimaldoser kan være riktig i enkelte situasjoner, så lenge pasienten ikke har bivirkninger eller risikoer knyttet til den økte doseringen. Spesielt i tilfeller med kort halveringstid / hurtig metabolisme kan det være nødvendig for å få adekvat respons å gå utover de maksimaldoser som er anbefalt i Felleskatalogen. I slike tilfeller vil vi ofte anbefale serumkonsentrasjonsmålinger som dokumentasjon på at den økte dosen ikke fører til høye serumkonsentrasjoner.
Sett fra et farmakologisk synspunkt vil det være fornuftig å starte med depottabletter dosert i en lavere dose enn dagens døgndose, dosert på kvelden. Hvis kvetiapin er ment å ha en viss sederende (søvnhjelpende) effekt bør dosen tas tidlig kveld, for eksempel kl. 20.00.
KONKLUSJON:
Kvetiapin tabletter kan byttes til kvetiapin depottabletter. På grunn av høy utgangsdose hos aktuelle pasient anbefales oppstart med noe lavere døgndose med depottabletter. Etter serumkonsentrasjonsmålinger kan dosen vurderes oppjustert.
På byttedagen tas morgendose og lunsjdose i vanlige tabletter som nå, men kveldsdosen byttes til 1600 – 2000 mg i depottabletter.
Deretter tas bare depottabletter tidlig kveld i 2-3 dager. Deretter anbefales serumkonsentrasjonsmåling. Prøven skal tas så nær opp mot neste inntak som mulig, i praksis vil dette si så sent på ettermiddagen som praktisk mulig for legekontoret.
Ut fra denne målingen vurderes behov for doseendring (økning/reduksjon), og ny serumkonsentrasjonsmåling etter endring.
Etter hvert må det eventuelt gjøres en vurdering om det kan være behov for dosering to ganger i døgnet selv ved bruk av depottabletter.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. april 2012).
- Klasco RK (Ed): Quetiapine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com ( 2. januar 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. april 2012).