Behandling med etorikoksib etter hjerneslag
Fråga: Eldre pasient med langvarig smerteproblematikk i forbindelse med artrose, har vært behandlet med buprenorfin (Norspan), fentanyl (Fentanyl) og nå morfin (Dolcontin). Pasienten har nylig hatt hjerneslag og er nå på rehabilitering. Pasienten har ikke tilfredsstillende smertebehandling, og derfor aktuelt å behandle med etorikoksib (Arcoxia). Pasienten har i tillegg hypertensjon. Finnes det studier på bruk av etorikoksib hos pasienter med tidligere hjerneslag? Er det rapportert risiko for nye slag?
Svar: Etorikoksib er en selektiv syklooksygenase-2 (COX-2)-hemmer. I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for etorikoksib er det angitt at preparatet er kontraindisert til pasienter med hypertensjon hvor blodtrykket er vedvarende forhøyet over 140/90 mmHg og ikke er tilfredsstillende kontrollert, samt etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Kliniske studier antyder at legemiddelgruppen selektive COX-2-hemmere kan være assosiert med en risiko for trombotiske hendelser (spesielt hjerteinfarkt og slag) i forhold til placebo og noen ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Da kardiovaskulær risiko ved bruk av etorikoksib kan øke med dose og behandlingsvarighet, skal kortest mulig behandlingsvarighet og laveste effektive døgndose benyttes. Pasientens behov for symptomlindring og effekten av behandlingen skal revurderes jevnlig, spesielt hos pasienter med artrose. Pasienter med vesentlige risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser, for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus og/eller røyking, skal kun behandles med etorikoksib etter nøye vurdering (1).
RELIS har tidligere oppsummert bruk av NSAID og risiko for kardiovaskulær sykdom (2, 3). Generelt gjelder at selektive COX-2-hemmere ikke skal brukes hos pasienter med hjertesvikt, kjent iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Det er sett at risiko for bivirkninger øker med dose og langvarig bruk, og det anbefales derfor å bruke minste effektive dose i kortest mulig tid. Selektive-COX-2-hemmere vurderes å være mer negativt enn ikke-selektive NSAID i forhold til pasienter med kardiovaskulær sykdom. Ingen NSAID er dokumentert å være helt uten kardiovaskulær risiko, men basert på de data som foreligger synes naproksen å være et rasjonelt valg ved behov for NSAID til en pasient med økt risiko for cerebrovaskulære hendelser.
I en kasus-kontrollstudie med en studiepopulasjon fra databasen, UK General Practice Research Database, ble det undersøkt om bruk av COX-2-hemmere er assosiert med økt risiko for hjerneslag. Kohorten bestod av alle pasienter over 40 år med minst en forskrivning av NSAID, deriblant etorikoksib, i løpet av en gitt periode. Alle med blant annet tidligere hjerneslag ble ekskludert fra studien. Totalt 2451 kasus og 9100 kontroller hadde blitt eksponert for NSAID, og av disse ble 1060 kasus og 3990 kontroller definert som nåværende brukere. Nåværende bruk av etorikoksib var assosiert med signifikant økt risiko for hjerneslag (OR 1,84). Nylig bruk av etorikoksib var ikke assosiert med en økt risiko for hjerneslag, mens OR så ut til å øke med økende daglig dose og lengre behandlingslengde for etorikoksib. Det ble ikke observert en signifikant endring i risikoen ved tilstedeværelse eller fravær av cerebrovaskulær sykdom, atrieflimmer og hypertensjon. Funnene relatert til etorikoksib må likevel tolkes med forsiktighet som følge av få eksponerte pasienter (4).
KONKLUSJON
Etablert cerebrovaskulær sykdom er kontraindikasjon for behandling med etorikoksib. Pasienter med tidligere hjerneslag er av etiske årsaker følgelig eksludert fra studier med etorikoksib. I en stor kasus-kontrollstudie er bruk av etorikoksib assosiert med en signifikant økt risiko for hjerneslag. Ingen NSAID er dokumentert å være helt uten kardiovaskulær risiko, men basert på de data som foreligger synes naproksen å være et rasjonelt valg ved behov for NSAID til en pasient med økt risiko for cerebrovaskulære hendelser.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Arcoxia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 23. februar 2012).
- RELIS database 2011; spm.nr. 4012, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 5768, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Andersohn F, Schade R et al. Cyclooxygenase-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of ischemic stroke: a nested case-control study. Stroke 2006;37: 1725-30.