Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Infliksimab og graviditet



Fråga: Pasient med kjent juvenil artritt og uveitt er gravid for andre gang, nå i svangerskapsuke 29. Forverring av subjektivt besvær av sin grunnlidelse under aktuelle graviditet. Derfor startet prednisolon 20 mg daglig og har fått infliksimab (Remicade) 300 mg hver fjerde uke fra første trimester med tilfredsstillende effekt. Revmatologene ønsker å seponere infliksimab fra 30. svangerskapsuke på grunn av frykt for bivirkninger hos fosteret. Seponering vil muligens gi en forverring av pasientens symptomer (særlig øye-inflammasjon), og lede til nødvendig prematur fødsel kanskje ned mot 34 uker. Fra obstetrisk synspunkt er det ønskelig å strekke svangerskapet lengst mulig, helst mot 37. uke slik at fosteret ikke lenger er prematurt. Fosterutviklingen så langt har vært upåfallende og med god tilvekst bedømt ved ultralyd. Er det ut fra rådende kunnskap forsvarlig å forlenge behandlingen med infliksimab ut over i tredje trimester slik at mor kan være mest mulig symptomfri og slik sett redusere sjansen for prematur fødsel? Eller er usikkerheten for uheldig effekt på fosteret ved bruk av preparatet så stor at infliksimab må frarådes brukt i tredje trimester?

Svar: I følge den godkjente preparatomtalen (SPC) til infliksimab er ikke bruk under graviditet anbefalt (1). Årsaken til dette er at det ikke kan utelukkes en risiko for påvirkning av barnet. Det finnes en god del data på bruk av infliksimab under graviditet, og det er ikke grunnlag for å mistenke en fosterskadelig effekt (2, 3).

Infliksimab passerer placenta, og i størst grad i tredje trimester (1, 2). Infliksimab har lang halveringstid, og det er påvist i serumet opp til seks måneder etter fødsel hos spedbarn født av kvinner som ble behandlet med infiksimab under svangerskapet (1). En kasuistikk publisert i 2011 beskriver et barn født i uke 37 der mor hadde fått siste dose infliksimab (5 mg/kg) i uke 31. Hos barnet ble det påvist terapeutisk nivå av influksimab i leveuke 16, altså 22 uker etter mors siste dose (4). Dette kan medføre en høyere risiko for infeksjoner hos spedbarnet. Det er rapportert om et tilfelle der et barn døde av mykobakterieinfeksjon etter å ha fått BCG-vaksine ved tre-måneders alder. Barnets mor var behandlet med infliksimab i tredje trimester (3). Det er ikke anbefalt å gi levende vaksiner i løpet av de seks første levemånedene til barn av mødre som er behandlet med infliksimab (3-5). SPC angir at det skal regnes seks måneder fra mors siste behandling (1). Selv om infliksimab seponeres på nåværende tidspunkt, må man gå ut fra at barnet fortsatt vil kunne ha farmakologiske effekter av preparatet en tid etter fødselen.

RELIS har funnet flere behandlingsanbefalinger for bruk av infliksimab under graviditet. Flere av disse er knyttet til bruk ved inflammtorisk tarmsykdom, men anbefalingene bør være overførbare til pasienter med artritt. Alle konkluderer med at infliksimab kan benyttes dersom dette vurderes som nødvenig ut fra mors sykdom. På grunn av risikoen for påvirkning av barnets immunforsvar anbefales det å unngå å gi infliksimab til mor i den siste tiden av svangerskapet. Flere kilder anbefaler å avslutte behandlingen ved uke 30 eller unngå i tredje trimester (4, 5, 7), mens en kilde anbefaler å gi siste dosen omkring uke 32 (6).

En forverring av mors sykdom vil kunne ha negativ effekt på barnets helse, og kan være medvirkende årsak til for tidlig fødsel. Dersom det hos denne pasienten er fare for at sykdommen vil blusse opp raskt etter seponering av infliksimab, så vil heller ikke det være en situasjon som er uten risiko for barnet. Dette må tas i betraktning når en avgjørelse tas.

KONKLUSJON
Bruk av infliksimab under graviditet bør bare skje etter en grundig vurdering av risiko mot nytte. De fleste kilder anbefaler å seponere infliksimab i tredje trimester for å redusere risikoen for påvirkning av barnet etter fødsel. Det foreligger etter vår oppfatning ingen absolutt kontraindikasjon mot å benytte infliksimab i tredje trimester selv om det bør unngås så langt det er mulig. I dette konkrete tilfellet vil det også kunne foreligge en risiko for barnet dersom behandlingen avsluttes og dette gir en forverring av mors sykdom.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remicade. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. november 2012).
  2. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 744-7.
  3. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Infliximab. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 4. juni 2012).
  4. Steenholdt C, Al-Khalaf M et al. Therapeutic infliximab drug level in a child born to a woman with ulcerative colitis treated until gestation week 31. J Crohns Colitis 2012; 6: 358-61.
  5. Djokanovic N, Klieger-Grossmann C et al. Safety of infliximab use during pregnancy. Reprod Toxicol 2011; 32: 93-7.
  6. Ng S, Mahadevan U, Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Expert Rev Clin Immunol 2013; 9: 161-74.
  7. Argüelles-Arias F, Castro-Laria L et al. Is safety infliximab during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease? Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 59-64.