Statiner og muskelbivirkninger
Fråga: En pasient som bruker atorvastatin (Lipitor) 40 mg x 1 er periodevis plaget med slapphet og muskelsmerter hovedsakelig i skuldre. Det er forsøkt å gå en måned uten atorvastatin uten sikker effekt. Er det vanlig med periodevise plager med muskelsmerter og slapphet ved bruk av kolesterolsenkende, eller vil man forvente vedvarende plager dersom legemidlet er årsaken? Hvor lenge er det anbefalt å forsøke uten kolesterolsenkende før man kan forvente en eventuell effekt? Og finnes det kolesterolsenkende som gir mindre sannsynlighet for slike plager som kan forsøkes?
Pasientens øvrige medisiner: metoprolol (Selo-Zok) 25 mg x 1, acetylsalicylsyre (Magnyl-E) 75 mg x 1, kandesartan (Atacand) 8 mg x 1 og pantoprazol (Somac) av og til grunnet øsofagitt.
Svar: Muskelsmerter er en kjent bivirkning ved bruk av alle typer statiner. Dette er flere ganger utredet av RELIS tidligere (1, 2, 3):
Det er vel kjent at HMG-CoA reduktasehemmere (statiner) kan gi ulike former for muskelplager som myalgi, myositt, myopati med eller uten CK-stigning, asymptomatisk forhøyet CK og rhabdomyolyse, men mekanismen(e) for dette er ikke klarlagt (1).
Det er grunn til å tro at muskelsmertene kan variere i takt med andre påvirkninger, slik som varierende grad av fysisk aktivitet eller bruk av andre legemidler eller naturmidler. Andre legemidler kan i seg selv ha samme type bivirkning, eller de kan virke ved å hemme omsetningen av statiner. Så lenge pasienten varierer andre parametere som kan påvirke musklene vil man ikke forvente konstante, uforanderlige muskelproblemer av statinene.
Statiner kan gi doseavhengige muskel- og skjelettbivirkninger. Pasienter med underliggende risiko er mer utsatt. For å redusere risikoen, er det viktig å starte statinbehandling med lav dose og trappe opp gradvis. Statiner med stort interaksjonspotensiale, som atorvastatin og simvastatin kan også gi alvorlige bivirkninger dersom pasienter bruker andre legemidler/naturmidler som kan øke konsentrasjonen av disse (2).
Det har vært beskrevet at muskelplagene hos noen pasienter vedvarer også etter at behandling med statin er opphørt. Det er således vanskelig å si sikkert hvor lenge behandlingen skal stanses før konklusjon trekkes, men et opphold på 4-6 uker er anbefalt de fleste steder.
Pasienter som opplever bivirkninger bør seponere umiddelbart og dersom det er ønskelig å prøve samme statin på nytt eller et annet statin, bør startdosen være lav og oppstart ikke skje før symptomene er forsvunnet (2). I første omgang bør pasienten seponere statin en periode (4-6 uker) eller til bivirkningene har forsvunnet og så eventuelt starte opp forsiktig med et annet statin i lav dose som ved behov kan økes gradvis til en tolererbar maksimal dose. Kanskje oppnår han (like) god effekt av en lavere dose (3).
Det er vist at alle statiner kan gi muskelplager som angitt, men visse forskjeller er beskrevet noen steder. Myndighetene har gått ut med informasjon om at simvastatin i høy dose (80 mg) hyppigere gir muskelbivirkninger enn andre statiner (4, 5).
Det er ikke god dokumentasjon på større forskjeller mellom statinene gitt i ekvipotente doser, men høydose simvastatin og atorvastatin (80 mg) ser ut til å kunne gi dette noe hyppigere enn ekvipotente doser av andre statiner. Enkelte kan tåle pravastatin eller fluvastatin bedre enn andre statiner (2). Eventuelt kan det forsøkes å legge til ezetimib (Ezetrol) (3).
KONKLUSJON
At pasienten kan ha periodevise plager med muskelsmerter som følge av statin-bruk er ikke utenkelig, men andre mulige årsaker til pasientens plager må vurderes. Ved opphold i statinbruk bør pausen være på minst 4-6 uker. Restart anbefales ikke før plagene er helt borte, og da i lave doser med sakte opptrapping. Det er vanskelig å gi sikre råd om hvilket statin som passer best for den enkelte pasient, og vi kan heller ikke gi konkrete råd om alternativer til statin.
- RELIS database 2007; spm.nr. 2294, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 3347, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2011; spm.nr. 606, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Referat fra møte i bivirkningsnemnda 19052011. www.legemiddelverket.no/upload/15212/11-07080-4%20Referat%20fra%20møte%20i%20Bivrikningsnemnda%2019052011%201979371.pdf.
- U.S. Food and Drug Administration(FDA). FDA announces new safety recommendations for high-dose simvastatin. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm258338.htm (Publisert: 8. juni 2011).