Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lavdose naltrekson og samtidig bruk av opioider



Fråga: En pasient har brukt opiater (tramadol) i en årrekke for fibromyalgirelaterte smerter. Hun har hørt om LDN (lavdosert naltrekson) og lurer på om det kan prøves hos henne. Finnes det erfaring med dette? Vil kombinasjon av tramadol og naltrekson være mulig? Må hun først slutte helt med opiater og være uten en periode før eventuell oppstart av LDN?

Svar: Lavdose naltrekson (LDN) er bruk av naltrekson i doser på 3-4,5 mg (1, 2). Naltrekson er en opioidantagonist som er i bruk internasjonalt for behandling av opioidavhengighet og alkoholavhengighet. De dosene som vanligvis benyttes på denne indikasjonen er 50 mg daglig peroralt, eller 380 mg intramuskulært hver fjerde uke (3). Ved LDN-behandling benyttes altså langt lavere doser enn ved standard naltrekson-behandling.

Bruk av opioider angis som kontraindikasjon for bruk av naltrekson i doser i størrelsesorden 50 mg daglig, da dette kan utløse akutte abstinenssymptomer (3). Når det gjelder LDN er det imidlertid sparsomt med konkret informasjon om risiko ved slik kombinasjon, og vi har ikke funnet dokumentasjon på hvilke doser naltrekson som er nødvendig for å motvirke effekten av opioider eller opiater. Vi antar imidlertid at dette vil variere fra substans til substans, i henhold til blant annet reseptoraffinitet. Det vil sannsynligvis også være forskjell på rene opioidagonister (blant annet tramadol) og partielle agonister.

Det har tidligere vært markedsført depotkapsler med en kombinasjon av morfin og naltrekson. Disse var formulert slik at dersom kapselen ble svelget hel, ville naltrekson ikke tas opp i tarmen. Naltrekson ville frigjøres ved knusing av kapselen, slik at produktet ikke skulle være egnet til misbruk via injeksjon eller inhalering, eller ved tygging av depotkapselen for å gi ruseffekt. I kapslene var forholdet morfin:naltrekson 25:1. Det vil si at kapsler med innhold av 80 mg morfin inneholdt 3,2 mg naltrekson, altså tilsvarende LDN-dose (4). Dersom denne dosen er tilstrekkelig til å redusere misbruksfaren for morfin, må det antas at det også vil kunne motvirke effekten av tramadol og eventuelt utløse abstinenssymptomer.

For å unngå å utløse abstinenssymptomer hos denne pasienten vil det trolig være en fordel å seponere tramadol før eventuell oppstart med LDN. Tramadol har en halveringstid på seks-åtte timer, mens den aktive metabolitten har en halveringstid på syv-ni timer. Etter to døgn vil tilnærmet hele dosen være ute av kroppen (5).

LDN benyttes ved en lang rekke forskjellige tilstander, men har ingen godkjente indikasjoner og er ikke registrert som legemiddel i noe land etter det RELIS kjenner til (2). Generelt er effekten dårlig dokumentert, men det er nylig publisert en liten studie på kvinner med fibromyalgi der forfatterne konkluderte med at LDN hadde bedre effekt på egenrapportert smerte og livskvalitet enn placebo (6). Studien er liten, og dokumentasjonen er ikke tilstrekkelig til å konkludere med at LDN har effekt på fibromyalgi. Bruk av LDN må regnes som udokumentert behandling uansett indikasjon (1, 2).

Det vil være vanskelig å vurdere hvordan en eventuell positiv effekt på fibromyalgi av LDN vil påvirkes av samtidig bruk av tramadol eller andre opioider. Dersom det vurderes å starte LDN vil vi også på bakgrunn av dette anbefale seponering av tramadol før oppstart (7).

KONKLUSJON
Naltrekson er en opioidantagonist. Vi kjenner ikke til hvor høye dose naltrekson som er nødvendig for å blokkere effekten av tramadol eller andre opioider og dermed utløse abstinenser og terapisvikt. RELIS antar at LDN vil kunne være tilstrekkelig til å motvirke effekten av tramadol, og muligens også utløse abstinenser. Dersom det er ønskelig å starte LDN hos pasienten anbefaler vi derfor å seponere tramadol to døgn før oppstart.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Lavdose naltrekson - hva vet vi? http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Sider/Lavdose-naltrekson-–-hva-vet-vi.aspx (Sist oppdatert: 12. mars 2013)
  2. Raknes G, Giverhaug T. Naltrekson - høye forventninger til lave doser. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 844-6.
  3. Lexi-drugs in Lexicomp. Naltrexone. http://www.helsebiblioteket.no/ (Innhentet 3. april 2013).
  4. Lexi-drugs in Lexicomp. Morphine and naltrexone. http://www.helsebiblioteket.no/ (Innhentet 3. april 2013).
  5. Lexi-drugs in Lexicomp. Tramadol. http://www.helsebiblioteket.no/ (Innhentet 3. april 2013).
  6. Younger J, Noor N et al. Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2013; 65: 529-38
  7. RELIS database 2013; spm.nr. 3079, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)