Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av atorvastatin, diltiazem, glipizid og insulin



Fråga: Kvinne født 1930, med etablert hjertesykdom bruker atorvastatin (Lipitor) 20 mg daglig og diltiazem (Cardizem Retard) 120 mg 3 ganger daglig. Legen har blitt kontaktet av apoteket angående interaksjon med økt konsentrasjon av atorvastatin med økt risiko for bivirkninger. Er interaksjonen klinisk relevant?

Samme pasient er av annen behandler satt på glipizid (Mindiab) og insulin (Insulatard). Legen spør om denne kombinasjonen er trygg å bruke med tanke på hypoglykemier? Pasienten har høyt langtidsblodsukker og har ikke hatt hypoglykemisk anfall.

Svar: Diltiazem er hemmer av enzymet CYP-3A4 (1). Atorvastatin metaboliseres via dette enzymet, og samtidig bruk av CYP-3A4-hemmere vil gi økt serumkonsentrasjon av atorvastatin. I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til atorvastatin økte arealet under kurven (AUC) for atorvastatinkonsentrasjonen med 51% ved samtidig administrasjon av 240 mg diltiazem daglig. En slik økning vil kunne gi økt risiko for bivrkninger som myopati og rhabdomyolyse (2). Den danske interaksjonsdatabasen refererer til to kasuistikker med myopati og rhabdomyolyse ved samtidig bruk av diltiazem og atorvastatin, blant annet en kvinne som utviklet rhabdomyolyse ved bruk av 20 mg atorvastatin etter at behandling med diltiazem ble lagt til. Interaksjonen er klassifisert med mulig klinisk betydning (3). Den norske interaksjonsdatabasen angir at forholdsregler bør tas ved atorvastatindoser på 40 mg daglig eller mer (4). Vi har ved søk i andre relevante oppslagsverk og databaser ikke funnet utfyllende opplysninger.

Ut fra den informasjonen RELIS har funnet om interaksjon mellom atorvastatin og diltiazem er det liten grunn til å tro at den vil være av klinisk betydning så lenge dosen av atorvastatin er så lav som 20 mg daglig. Dersom pasienten har brukt kombinasjonen over tid og ikke har andre spesielle risikofaktorer, er det etter vår mening ingen grunn til at kombinasjonen ikke kan brukes, men en dosereduksjon av atorvastatin bør vurderes mot behovet for fortsatt kolesterolsenking.

Glipizid tilhører gruppen sulfonylurea, som virker ved å øke insulinfrisettingen. Hypoglykemi er en vanlig bivirkning (5). Bruk av insulin gir også risiko for hypoglykemi, og kombinasjon av sulfonylureapreparater med insulin gir høyere risiko for hypoglykemi enn insulin i kombinasjon med metformin. Ettersom sulfonylureapreparater virker ved å frigjøre mer insulin, vil man vanligvis kunne få tilsvarende effekt ved å øke insulindosen noe i monoterapi som ved å kombinere insulin og sulfonylurea. Nytten av kombinasjonen kan derfor være begrenset (6). Vanligvis anbefales metformin som førstevalg ved diabetes type 2, og med tillegg av sulfonylurea eller insulin ved behov. Kombinasjon av sulfonylurea og insulin er ikke nevnt i gjeldende norske behandlingsanbefaling (7).

KONKLUSJON Kombinasjon av atorvastatin og diltiazem gir forhøyet konsentrasjon av atorvastatin gjennom hemming av CYP-3A4. Interaksjonen vil kunne være klinisk relevant, men sannsynligvis ikke så lenge dosen av atorvastatin er så lav som 20 mg daglig. Kombinasjonen av glipizid og insulin er ikke i tråd med gjeldende behandlingsanbefalinger, og vil gi høyere risiko for hypoglykemi sammenlignet med kombinasjonen metformin og insulin.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cardizem Retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. august 2011).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lipitor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. juni 2012).
  3. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (17. april 2013).
  4. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (17. april 2013).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mindiab. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 5. februar 2013).
  6. McCulloch D. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10. april 2013).
  7. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling (IS-1674) 2011. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: oktober 2011)