Aluminiumeksponering gjennom syrenøytraliserende legemidler
Fråga: I rapporten fra Vitenskapskomiteen for mattrygghet står legemidler nevnt som en kilde for aluminiumeksponering (1). Vil aluminiumforbindelsene i syrenøytraliserende legemidler kunne ha skadelige effekter også? Er det andre legemidler som er relevante i denne sammenhengen?
Svar: Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) har beregnet hvor mye den norske befolkningen får i seg av aluminium (Al) gjennom mat og bruk av kosmetiske produkter, og sammenlignet denne eksponeringen med verdier som er fastsatt for mengden av aluminium som en person kan få i seg hver uke hele livet uten vesentlig helserisiko. To verdier er fastsatt: det tolerable ukentlige inntaket (TWI) på 1 mg Al/kg kroppsvekt/uke etablert av EUs mattrygghetsorgan (EFSA, 2008), og det foreløpig tolerable ukentlige inntaket (PTWI) på 2 mg Al/kg kroppsvekt/uke etablert av FAO/WHOs ekspertkomité for tilsetningsstoffer (JECFA, 2012). Både TWI og PTWI er basert på studier av toksiske effekter på utvikling av nervesystemet i forsøksdyr (1).
VKM konkluderer i sin rapport med at kosmetiske produkter, og særlig antiperspiranter, bidrar mye mer enn kosten til den totale systemiske eksponeringen for aluminium blant de som bruker slike produkter og det ikke er ønskelig at eksponeringen overskrider TWI/PTWI-verdiene. Rapporten sier imidlertid ikke noe konkret om risiko utover at overskridelse av disse verdiene innebærer en redusert sikkerhetsmargin mellom beregnet eksponering og nivåer av aluminium som er vist å gi negative helseeffekter i forsøksdyr (1).
Aluminum absorberes dårlig etter peroral administrasjon og er estimert til 0,1-0,8%. Absorpsjonen vil blant annet variere med type aluminiumsforbindelse, pH og hvilke andre matvarer/stoffer som er tilstede i gastrointestinaltrakten på samme tid. Hos den norske befolkningen varierte den gjennomsnittlige eksponeringen for aluminium gjennom kosten fra 0,22 til 0,89 mg/kg kroppsvekt/uke, avhengig av aldersgruppe (1).
De syrenøytraliserende legemidlene Novaluzid og Link inneholder begge aluminiumhydroksid og magnesiumhydroksid i sammenlignbare mengder (2, 3). Eksempelvis for Novaluzid er aluminiumsinnholdet per tablett 5,20 mmol (tilsvarer omtrent 140 mg). Dette innebærer at én tablett tilsvarer 2 mg/kg kroppsvekt/uke (=PTWI) for en person på 70 kg, og behandlingsdoser vil følgelig gi betydelig større mengder enn TWI og PTWI så lenge behandlingen pågår. Bruk av aluminiumholdige syrenøytraliserende legemidler kan altså bidra betydelig til aluminiumseksponering (4-6). Det må understrekes at grenseverdiene (TWI/PTWI) i VKMs rapport gjelder eksponering gjennom hele livet og ikke bare for en kortere periode. Aluminium har lav akutt toksisitet ved peroralt inntak slik at det ikke er et problem ved inntak av normale doser aluminiumsholdige antacida. Store mengder kan gi gastrointestinale symptomer eller elektrolyttforstyrrelser (1-4).
Det er ikke andre legemidler som markedsføres i Norge per i dag som inneholder tilsvarende mengder aluminium som antacida. Aluminiumsforbindelser inngår i flere vaksiner i størrelsesorden 0,3-0,5 mg/dose, men her er det altså ikke snakk om gjentatt dosering. I tillegg fins små mengder av ulike aluminiumsforbindelser som hjelpestoff i enkelte andre tabletter/kremer/øredråper. Kremer og øredråper kan heller ikke vurderes på samme måte som peroralt inntak, slik VKMs rapport også understreker. Vår vurdering er derfor at det ikke er andre legemidler enn antacida som er relevante i sammenheng med rapporten fra VKM.
Hvorvidt aluminiumsbelastningen fra antacida er skadelig eller ikke har vært diskutert i flere omganger i medisinsk litteratur. Det synes å være konsensus om at toksiske reaksjoner kan oppstå ved langvarig bruk av aluminiumsholdige antacida. Det anmerkes også i flere kilder at samtidig inntak med enkelte substanser (for eksempel sitratsalter, kaffe og alkohol) kan øke absorpsjonen av aluminium. Pasienter med nyresykdom vil være mer utsatt for aluminiumtoksisitet på grunn av redusert utskillelsesevne, men også pasienter med normal nyrefunksjon kan affiseres (4-6).
Et føre var-prinsipp tilsier altså at det ikke er tilrådelig å stå på behandling med aluminiumsholdige antacida over lengre tid. Pasienter som har behov for syrenøytraliserende behandling i store doser og/eller i en lengre periode bør vurderes for annen behandling enn antacida for å redusere risiko for for høy aluminiumsbelastining. Dette gjelder spesielt pasienter med redusert nyrefunksjon, slik det også er angitt i legemidlenes SPC (2, 3).
KONKLUSJON
Bruk av aluminiumholdige syrenøytraliserende legemidler kan bidra betydelig til aluminiumseksponering. Det må understrekes at grenseverdier referert i VKMs rapport omhandler aluminiumseksponering gjennom livet og ikke for kortere perioder. Aluminiumsholdige antacida har lav akutt toksisitet og det er ingen grunn til å seponere normal, kortere tids behandling med aluminiumsholdige antacida hos noen pasienter. Dersom pasienter har behov for syrenøytraliserende behandling over lengre tid er det rasjonelt å henvise disse til lege for å vurdere annen behandling enn aluminiumsholdige antacida.
- Vitenskapskomiteen for mattrygghet. Risk assessment of the exposure to aluminium through food and the use of cosmetic products in the Norwegian population. http://www.vkm.no/ (Publisert: 5. april 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Novaluzid. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. september 2011).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Link. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. oktober 2006).
- Krewski D, Yokel RA et al. Human health risk assessment for aluminium, aluminium oxide, and aluminium hydroxide. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2007; 10(Suppl 1): 1-269.
- Reinke CM, Breitkreutz J et al. Aluminium in over-the-counter drugs: risks outweigh benefits? Drug Saf 2003; 26(14): 1011-25.
- Anon. The risk of toxic effects with aluminium-containing over-the-counter drugs appears slight in patients with normal renal function. Drugs and Therapy Perspectives 2004; 20(11): 19-21.