Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av prevensjon ved migrene med aura



Fråga: En pasient på 18 år bruker p-pillen Mercilon (etinyløstradiol/desogestrel). Det fremkommer at hun har migrene med synsaura omtrent en gang annenhver måned. Tilstrekkelig med Paracet og ro for å kupere anfall. Frisk, slank, ikke røyker. Migrene ikke forverret av p-pillen anamnestisk. Bør hun helst unngå østrogenholdige prevensjonsmidler? Også lavdoserte? Vil det være bedre med rene progesteronpreparter? Hva er gjeldende anbefaling?

Svar: Migrene og særlig migrene med aura ser ut til å være assosiert med økt risiko for hjerneinfarkt. Samtidig gir p-piller økt risiko for tromboemboliske hendelser (1). På bakgrunn av dette er bruk av kombinasjonsmidler ikke anbefalt som prevensjon ved samtidig migrene med aura (2), og dette er oppgitt som kontraindikasjon for Mercilon i godkjent norsk preparatomtale (SPC) (3).

Risikoen for tromboemboliske hendelser ved bruk av p-piller avhenger av dose østrogen og type gestagen (1). Kombinasjonsmidler med gestagenet levonorgestrel vurderes å ha lavest risiko, og Statens legemiddelverk anbefaler p-piller med innhold av østrogen og levonorgestrel som førstevalg (4). I følge Statens legemiddelverk er risikoen for blodpropp dobbelt så stor for p-piller med innhold av desogestrel som for p-piller med levonorgestrel (5). Flere kilder anbefaler at kvinner med migrene med aura bør velge rene gestagenpreparater ved behov for hormonell prevensjon (2, 6).

Det er publisert flere artikler som kan tyde på at risikoen ved bruk av østrogenholdige prevensjonsmidler ved migrene, både med og uten aura, er overvurdert. I en kommentarartikkel publisert i Tidsskrift for den norske legeforening tidligere i år argumenterer Næss og Iversen for at hjerneslag hos migrenepasienter med aura kan ha vært overdiagnostisert tidligere, på grunn av at langvarige auraanfall kan ha lignende symptomer. De viser til tall fra Hordaland der antall diagnostiserte hjerneslag hos kvinner i alderen 15-30 år har gått ned etter innføring av mer spesifikk diagnostikk, mens en lignende nedgang ikke er sett hos menn. De påpeker samtidig at risikoen for tromboemboliske hendelser er redusert ettersom østrogeninnholdet i p-piller er redusert, og argumenterer for at lavdoserte p-piller kan brukes hos normotensive, ikke-røykende kvinner med migrene, både med og uten aura (1).

En stor dansk kohort-studie publisert i 2012 fant at kvinner som brukte ultralavdose p-piller (20 mikrogram etinyløstradiol) hadde en gjennomsnittlig relativ risiko for hjerne- og hjerteinfarkt på 0,9-1,7 avhengig av gestagentype, mens kvinner som brukte lavdoserte p-piller (30-40 mikrogram etinyløstradiol) hadde en gjennomsnittlig relativ risiko på 1,3-2,3 avhengig av gestagentype (7). Det kan være verdt å merke seg at kvinner som hadde brukt et rent desogestrel-preparat hadde tilsvarende relativ risiko som de som brukte kombinasjonspreparater med 20 mikrogram etinyløstradiol og desogestrel i denne studien.

I en oversiktsartikkel publisert i 2012 konkluderer forfatteren med at lavdoserte kombinasjonsmidler kan benyttes av ikke-røykende, normotensive kvinner med migrene, både med og uten aura. Det fremheves at risikoen for hjerneslag er proporsjonal med hyppigheten av aura-anfall (8). P-piller kan hos enkelte kvinner gi økt frekvens av migrene, fordi bortfallet av østrogen siste uken i syklus kan utløse anfall (1). Samtidig kan en jevn tilførsel av østrogen redusere anfallshyppigheten hos enkelte, og det er blant annet forsøkt kontinuerlig bruk av p-piller (altså uten pause for bortfallsblødning) for dette formålet (8).

Dersom gjeldende anbefalinger skal følges bør denne pasienten seponere Mercilon og heller starte på et rent gestagenprodukt. Ettersom hun er ung, ikke overvektig og ikke-røyker har hun en lav risiko for tromboembolisk sykdom selv om hun har migrene med aura. Blodtrykk og familiehistorie bør vurderes, men etter vår mening kan bruk av Mercilon opprettholdes dersom det er ønskelig å beholde østrogenkomponenten i hennes prevensjon.

KONKLUSJON
Gjeldende anbefalinger om valg av prevensjon til kvinner med migrene er å unngå østrogenholdige preparater, og benytte rene gestagenpreparater ved behov for hormonell prevensjon. Den økte risiko for tromboembolisk sykdom ved bruk av dagens lavdoserte kombinasjonsmidler må vurderes som liten.

Referenser:
  1. Næss H, Iversen O. P-piller, migrene og hjerneinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2013 (6); 133: 621-2.
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Prevensjonsvalg ved underliggende sykdom. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 5. november 2012).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mercilon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28. februar 2013).
  4. Statens legemiddelverk. Nyere p-piller dobler risikoen for blodpropp. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Nyere-p-piller-dobler-risikoen-for-blodpropp.aspx (27. juni 2011)
  5. Statens legemiddelverk. P-piller og fare for blodpropp. http://www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/p-piller/p-piller-og-fare-for-blodpropp/Sider/default.aspx (Innhentet: 19. april 2013)
  6. Martin K, Douglas P. Risks and side effects associated with estrogen-progestin contraceptives. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 7. februar 2013).
  7. Lidgaard Ø, Løkkegaard E. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012 (366); 24: 2257-66
  8. Calhoun A. Combined hormonal contraceptives: Is it time to reassess their role in migraine? Headache 2012 (52): 648-60.