Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig, sammenhengende bruk av valaciklovir



Fråga: En pasient har i over ett år hatt plager med residiverende genital herpes. I følge Felleskatalogteksten skal valaciklovir (Valtrex) brukes i 4-6 måneder og deretter seponeres. Den aktuelle pasienten har tidligere forsøkt dette, men da raskt etter seponeringen fått residiv. Hun bruker nå medisinen daglig uten opphold. Er det betenkeligheter rundt å bruke slike medisiner over flere år?

Svar: Den godkjente norske preparatomtalen for Valtrex (SPC) angir at dosering for supprimerende behandling hos immunkompetente voksne og ungdom (>12 år) er valaciklovir 500 mg én gang daglig. Noen pasienter med svært hyppige residiv (>10/år i fravær av behandling) kan få en tilleggsgevinst ved å fordele den daglige dosen på to doser (250 mg to ganger daglig). Dosen bør eventuelt reduseres i henhold til kreatininclearance. Behandlingen bør revurderes etter 6-12 måneder med behandling (1). Dette er konsistent med Felleskatalogteksten for Valtrex (2). I SPC for aciklovir (Zovirax) er det imidlertid formulert som at sammenhengende behandling vanligvis ikke bør strekke seg utover 3–6 måneder (3).

En årsak til denne begrensningen i behandlingslengde er for å redusere risiko for utvikling av resistens. Lantidsprofylakse ved behandling med disse antivirale midlene kan resultere i resistensutvikling, spesielt i immunkompromitterte pasienter (4). I tillegg til dette er det også et spørsmål om behandlingslengden i de studier som er gjennomført og ligger til grunn for markedsføringsgodkjenningen. For valaciklovir har produsenten ikke etablerte effekt- og sikkerhetsdata på behandlingslengde over ett år. En åtte måneders dobbeltblind, placebokontrollert studie ble fulgt opp med 12 måneders åpen suppressiv behandling med valaciclovir for 1018 pasienter. Av disse fullførte 81% studien og median behandlingslengde var 611 dager (239-784). Det ble i denne studien ikke sett betydelige forskjeller i bivirkningsprofilen mellom placebogruppen (første åtte måneder) og behandlingsgruppen, men noe flere hadde opplevd vanlige bivirkninger av valaciclovir etter 20 måneder enn etter 8 måneder (5).

Behandling med antivirale midler for å unngå residiv er vanligvis effektivt og anbefales ved hyppige og smertefulle residiv (6, 7). I henhold til Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) bør behandlingen revurderes, eventuelt avbrytes etter ett år for å observere videre forløp. Residivfrekvens blir vanligvis mindre over tid. Ved residiv startes behandling på ny, og i mange tilfeller vil det være nødvendig med behandling i 5-7 år. Alternativt kan pasienten ha antiviral medisin lett tilgjengelig og starte behandling straks ved residiv (7). Oversiktsartikler anbefaler også fremgangsmåten med evaluering av behandling etter 6-12 måneder med eventuell prøveseponering. Det angis imidlertid at det ikke er et absolutt behov for seponering og at det ikke foreligger urovekkende sikkerhetsdata for de antivirale midlene (8, 9).

KONKLUSJON
Ulemper ved langtidsprofylakse (>1 år) med valaciklovir er økte kostnader og mulighet for resistensutvikling. Resistensutvikling forekommer betydelig oftere hos immunkompromitterte pasienter. Revurdering av behandlingsbehovet og eventuelt også prøveseponering bør gjennomføres 1-2 ganger per år. Det er ikke kjente, konkrete betenkeligheter utover dette ved å kontinuere daglig antiviral profylakse ved residiverende genital herpes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Valtrex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12. juni 2012).
  2. Felleskatalog. Valtrex. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 12. juni 2012).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zovirax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 5. juni 2012).
  4. Piret J, Boivin G. Resistance of herpes simplex viruses to nucleoside analogues: mechanisms, prevalence, and management. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(2): 459-72.
  5. Regulatory Advisor. GlaxoSmithKline AS, pers.medd. 10. mai 2013.
  6. Daily oral antiviral treatment to reduce recurrence. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2011).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Herpes genitalis. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 23. april 2013).
  8. Drake S, Taylor S et al. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000; 321(7261): 619-23.
  9. Gupta R, Wald A. Genital herpes: antiviral therapy for symptom relief and prevention of transmission. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(6): 665-75.