Serotonergt syndrom og valg av søvnmedikasjon til psykiatripasient
Fråga: En pasient er utskrevet fra psykiatrisk avdeling med følgende legemidler: tramadol (Tramadol), amitriptylin (Sarotex) og sertralin (Zoloft). Pasienten har lite effekt av amitriptylin på søvn, og det vurderes derfor å skifte fra amitriptylin til mirtazapin (Remeron) til kvelden. Er dette en dårligere kombinasjon med tanke på bivirkninger, spesielt serotonergt syndrom?
Svar: Serotonergt syndrom kan oppstå som en bivirkning av tramadol i monoterapi, men sees oftest ved overdosering eller samtidig bruk av andre legemidler med serotonerg effekt. Samtidig behandling med tramadol og trisykliske antidepressiva (TCA) slik som amitriptylin/mirtazapin kan øke risiko for serotonergt syndrom og kramper. Samtdig behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) slik som sertralin kan også øke risikoen for serotonergt syndrom. Kombinasjonene er ikke kontraindiserte, men det anbefales å ta forholdsregler, slik som å starte med lave doser og være oppmerksom på eventuelle symptomer på serotonergt syndrom. Serotonergt syndrom synes å være både doseavhengig og individavhengig (1).
Den norske interaksjonsdatabasen oppgir bare relevant interaksjon mellom tramadol og sertralin, og angir at kombinasjonen gir økt risiko for serotonergt syndrom gjennom farmakodynamisk interaksjon og bør håndteres rutinemessig ved tramadoldoser på over 300 mg daglig (2). En dansk interaksjonsdatabase angir samme forbehold og forsiktighetsregler for kombinasjonen mellom tramadol og mirtazapin som for tramadol og sertralin (3). Et annet, omfattende interaksjonsoppslagsverk angir at både amitriptylin og mirtazapin kan gi serotonergt syndrom i kombinasjon med tramadol, og at mirtazapin ser ut til å interagere med tramadol på linje med vanlige trisykliske antidepressiva (4). Interaksjonsinformasjon varierer mellom ulike interaksjonsdatabaser og preparatomtaler. Årsak til ulik informasjon kan skyldes manglende eller motstridende rådata, ulik oppdateringsfrekvens, ulik vurdering av relevans og andre redaksjonelle grunner (5).
RELIS har tidligere oppsummert generelle råd om søvnbehandling: Søvnhygieniske råd kan være nyttige for alle typer insomni. Ved behandling ut over rådgivning er psykologisk behandling førstevalg, mens medikamentell behandling kommer i andre rekke. Felles for alle sovemedisiner er at de bare er registrert for korttidsterapi, og vanligvis ikke anbefalt ut over 2-4 uker (6, 7).
Dokumentasjonen på søvneffekter av andre legemidler enn sedativa/hypnotika som brukes i søvnbehandling (antidepressiva, antihistaminer og antipsykotika) er mangelfull. En fordel er at de ikke er like vanedannende som klassiske sovemedisiner. Dette innebærer at aktuelle legemidler ikke er godkjent og/eller studert for søvnbehandling, men at en hypnotisk og/eller sedativ effekt/bivirkning utnyttes. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer anbefaler likevel ikke disse preparatene til behandling av søvnvansker hvis ikke det foreligger spesielle grunner til det, som for eksempel depresjon eller annen underliggende sykdom som legemidlene også kan ha gunstig effekt på (6).
KONKLUSJON
Trolig vil kombinasjon av tramadol, sertralin og mirtazapin gi mindre risiko for serotonergt syndrom enn kombinasjon av tramadol, sertralin og amitriptylin. Generelt vil samtidig behandling med tre legemidler som alle har effekt på det serotonerge systemet være vanskelig å balansere og bivirkningsrisikoen hos den aktuelle pasienten vil trolig i høy grad være avhengig av hvilke doser som blir gitt av de ulike midlene. det anbefales å ta forholdsregler, slik som å starte med lave doser og være oppmerksom på eventuelle symptomer på serotonergt syndrom. Det anbefales å ta forholdsregler, slik som å starte med lave doser og være oppmerksom på eventuelle symptomer på serotonergt syndrom.
- RELIS database 2012; spm.nr. 1727, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (24. mai 2013).
- Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (24. mai 2013).
- Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (24. mai 2013).
- Roland PDH, Spigset O.Ulike interaksjonsopplysninger mellom databaser og i preparatomtaler. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119(3): 23-4.
- Bjorvatn B. Søvn og søvnsykdommer. Søvnproblemer – hvordan skal de behandles? http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/sovno/ (Sist oppdatert: 4. juni 2010).
- RELIS database 2010; spm.nr. 3501, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)