Suboxone eller Subutex ved nyresvikt
Fråga: En pasient i Legemiddelassistert rusbehandling (LAR) som behandles med buprenorfin/nalokson (Suboxone) 16 mg som opiatsubstitusjon har en nyresvikt med GFR på 30 ml/min. Vedkommende ytrer ønske om å bytte til rent buprenorfinpreparat (Subutex) i samme dose for å se om nyrefunksjonen vil bedres. Det er i utgangspunktet ingen medikamentell årsak til nyresvikten, men en tidligere mekanisk årsak. I følge felleskatalogen er verken Suboxone eller Subutex nefrotoksiske, og det står listet under forsiktighetsregler for begge at man bør vise varsomhet dersom pasienten har en redusert nyrefunksjon (GFR under 30 ml/min). Jeg antar at dette da vil si at serumkonsentrasjonsmålinger bør brukes for å se at pasienten ikke akkummulerer buprenorfin og at dosen eventuelt bør reduseres. Det er en kjennsgjerning at mange pasienter i LAR ønsker å bruke Subutex fremfor Suboxone på grunn av at Subutex har et større misbrukspotensiale og høyere gateverdi. Spørsmålet er dermed om det er noe som helst grunnlag for å si at et medikamentbytte fra Suboxone (buprenorfin/nalokson) til Subutex (monopreparat buprenorfin) vil kunne gi noe bedring av nyrefunksjonen? Har nalokson gitt sublingualt som ved inntak av 16 mg Suboxone daglig (4 mg nalokson) noen reduserende effekt på nyrefunksjonen?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Subuxone er det opplyst at det ikke er nødvendig med dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon, men at det anbefales forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR<30 ml/min) (1). I SPC for Subutex er ordlyden anderledes, men det er opplyst at det bør utvises forsiktighet til pasienter med nyreinsuffisiens (2). Årsaken til forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er trolig knyttet til buprenorfin. Utskillelsen av buprenorfin påvirkes relativt lite av nyrefunskjon siden bare omkring 30% utskilles via nyrene, men det er anbefalt å utvise forsiktighet til de med svært dårlig nyrefunksjon (3).
Nalokson omdannes hovedsakelig i lever ved glukuronidering, mens metabolittene skilles ut renalt. Det er ikke oppgitt behov for dosereduksjon eller forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon (4). Nalokson tas i svært liten grad opp ved sublingual eller peroral administrering, og er tilsatt i Suboxone for å hindre misbruk via injeksjon. Biotilgjengeligheten av nalokson er oppgitt til 3% ved bruk av sublinguale tabletter (5). Vi har ikke funnet opplysninger om at nalokson påvirker nyrefunksjonen eller akummuleres ved nedsatt nyrefunksjon etter injeksjon. Ved injeksjon benyttes langt høyere doser enn det som er tilsatt i buprenorfin-preparater. Etter vår vurdering er det derfor usannsynlig at de små mengdene nalokson som tas opp ved sublingual administrasjon skal ha noen som helst påvirkning på nyrefunksjonen.
RELIS har tidligere svart på spørsmål om bivirkninger av nalokson-komponenten i buprenorfin-produkter. Disse utredningene har ikke omtalt effekter på nyrefunksjon, men konkluderer med at det er lite trolig at nalokson utøver farmakologiske effekter eller forårsaker bivirkninger etter sublingual administrasjon sammen med buprenorfin (6, 7).
Problemet med misbruk og illegal omsetning av buprenorfin er velkjent. Årsaken til at nalokson er tilsatt i Suboxone er for å gjøre tablettene mindre egnet til injisering, og som spørsmålsstiller påpeker har derfor Suboxone lavere misbrukspotensiale og gateverdi enn Subutex. Kombinasjonspreparater med nalokson er anbefalt som førstevalg i gjeldende nasjonale retningslinjer, men retningslinjene sier også at stabile, rusfrie pasienter bør kunne benytte enkeltpreparat buprenorfin hvis det ikke er mistanke om salg av legemidler eller injeksjon av legemiddelet (8).
Det er velkjent at det ofte foreligger et press fra pasienter om å benytte buprenorfin uten nalokson, begrunnet i uspesifikke bivirkninger. Det må antas at større misbrukspotensiale og høyere gateverdi er en medvirkende motivasjon for mange. I Bivirkningsnemnda er det nylig fattet vedtak om å anbefale avregistrering av buprenorfin som monopreparat for å redusere misbruk og illegal omsetning (9). Et eventuelt vedtak om avregistrering må gjøres av Statens Legemiddelverk, og vil også måtte følges av en endring i nasjonale retningslinjer der buprenorfin monopreparat forbeholdes gravide og andre som av ulike grunner ikke kan bruke kombinasjonspreparater.
KONKLUSJON
RELIS har ikke funnet opplysninger som tilsier at nalokson kan påvirke nyrefunksjonen, eller at farmakokinetikken til nalokson påvirkes i relevant grad ved nedsatt nyrefunksjon. Ved sublingual bruk av nalokson i kombinasjon med buprenorfin tas nalokson opp i ubetydelige mengder, og en effekt på nyrene må anses som usannsynlig.
Monopreparater med buprenorfin er mer utsatt for injisering og illegal omsetning. Terskelen for å forskrive dette i stedet for kombinasjon med nalokson bør derfor etter vår mening være høy.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Suboxone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16. september 2011).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Subutex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. september 2011).
- Langaas H, Roland P. Valg av smertestillende legemidler hos personer med nedsatt nyrefunksjon. http://relis.no/Aktuelt/Arkiv/2013/Valg_av_smertestillende_legemidler_hos_personer_med_nedsatt_nyrefunksjon (15. mars 2013)
- Lexi-drugs in Lexicomp. Naloxone. http://www.helsebiblioteket.no/ (sist endret: 19. juli 2013).
- Micromedex® 2.0 (electronic version). Buprenorphine Hydrochloride/Naloxone Hydrochloride (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (24. juli 2013).
- RELIS database 2008; spm.nr. 2706, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2008; spm.nr. 2894, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (IS-1701). Helsedirektoratet (2011).
- Overlege. Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital HF, pers.medd. 24. juli 2013.