Prevensjon etter eklampsi og ved amming
Fråga: En 28 år gammel tidligere frisk kvinne fikk eklampsi i svangerskapsuke 38 og barnet ble forløst med keisersnitt. Det er gjort EEG og MR av hjernen med normale funn og kvinnen er nå i fin form. Hun har brukt nifedipin (Adalat Oros) som nå har vært prøveseponert i to uker og ubehandlet blodtrykk er målt til 105/60. Kvinnen ammer fortsatt barnet som nå er om lag ni måneder gammelt. Som prevensjonsmiddel har kvinnen tidligere brukt blant annet levonorgestrel/etinyløstradiol (Loette) og vært fornøyd med det. Under amming har hun brukt desogestrel (Cerazette) i tre måneder, men er misfornøyd med dette da hun fremdeles har blødninger hver dag. Finnes det andre prevensjonsmiddel som kan brukes? Kvinnen vil helst ikke ha spiral, da hun ønsker barn igjen om ikke så lenge. Bør en unngå østrogenholdig prevensjon til denne kvinnen? Finnes det eventuelt andre rene gestagenpreparater som kan gi bedre blødningskontroll?
Svar: Eklampsi og valg av prevensjon
Tidligere eklampsi er ikke oppgitt som kontraindikasjon for bruk av østrogenholdige prevensjonsmidler og spesielle forholdsregler er heller ikke nevnt (1). På den annen side er eklampsi og preeklampsi forbundet med en økt risiko for senere maternal kardiovaskulær sykdom. I UpToDate refereres relativ risiko på 1,8 for både slag og venøs tromboembolisme og det oppgis at risikoen er høyere ved alvorlig preeklampsi eller debut tidlig i svangerskapet (2). Det er velkjent at både svangerskap og bruk av kombinasjonspiller gir økt risiko for blodpropp, og at risikoen i forbindelse med svangerskap er langt større enn risikoen ved bruk av en hvilken som helst kombinasjonspille. I UpToDate refereres en retrospektiv kohort hvor hasardratio ved svangerskap beregnes til 16,0, mot 2,2 ved bruk av kombinasjonspiller (3). Blant kombinasjonspillene er det p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel som gir minst økning i risiko for blodpropp (4). Hvorvidt det vil være riktig å tilby slik behandling til den aktuelle pasienten vil avhenge av en nytte-risiko-vurdering, herunder hvilke andre risikofaktorer som foreligger, og hvorvidt rene gestagenpreparater eller barrieremetoder kan være et alternativ.
Amming og valg av prevensjon
Overgang av perorale antikonsepsjonsmidler til morsmelk er liten, og det er ingen holdepunkter for at maternal bruk av gestagener og østrogener i normale doser medfører skadelige effekter på diebarn. Rene gestagenpreparater anbefales likevel som førstevalg dersom ammende kvinner trenger hormonell antikonsepsjon. Dette er begrunnet med at enkelte studier av dårlig metodologisk kvalitet har antydet at etinyløstradiol kan påvirke kvantitet og kvaliteten på morsmelk. Kombinasjonspiller anses imidlertid også som trygt for diebarnet. Flere kilder anbefaler at amming er godt etablert (6-8 uker) før oppstart med oral prevensjon som inneholder østrogen (5). Den aktuelle pasienten har ammet i flere måneder og ammingen er følgelig ikke til hinder for forskrivning av kombinasjonspiller.
Tilgjengelige gestagenpreparater
Av gestagenpreparater på det norske markedet finnes foruten hormonspiral og minipiller med desogestrel eller noretisteron også etonogestrel implantat og medroksyprogesteron injeksjon. Implantater og injeksjoner er imidlertid også preparater egnet for lang tids bruk, og kan derfor synes mindre hensiktsmessig sett opp mot pasientens ønske om nytt svangerskap innen relativt kort tid. Uregelmessige blødninger og spotting er forøvrig en vanlig bivirkning også ved bruk av disse prevensjonsmidlene.
KONKLUSJON
Den aktuelle pasientens historie med eklampsi i svangerskapsuke 38 innebærer en noe forhøyet risiko for tromboemboliske hendelser, men ingen kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspiller. Et nytt svangerskap vil innebære en langt høyere risiko for tromboemboliske hendelser enn bruk av østrogenholdig antikonsepsjon. Blant kombinasjonspillene er det p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel som gir minst økning i risiko for blodpropp. Godt etablert amming er ikke til hinder for forskrivning av kombinasjonspiller. Hvorvidt det vil være riktig å tilby slik behandling til den aktuelle pasienten vil avhenge av en nytte-risiko-vurdering, herunder hvilke andre risikofaktorer som foreligger, og hvorvidt rene gestagenpreparater eller barrieremetoder kan være et alternativ i den aktuelle perioden.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Loette. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. april 2012).
- Norwitz ER, Repke JT. Preeclampsia: Management and prognosis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 17. juni 2013).
- Siddiqi T, Bauer KA et al. Contraception for women with inherited thrombophilias. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 1. april 2013).
- Statens legemiddelverk. P-piller - informasjon til helsepersonell. http://www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/p-piller/informasjon-til-helsepersonell/Sider/default.aspx (Lest: 30. juli 2013)
- RELIS database 2010; spm.nr. 2157, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)