Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Overgang fra peroral oksykodon til smerteplaster



Fråga: Kvinne på 70 år står på smertebehandling med oksykodon/nalokson (Targiniq) 15/7,5 mg morgen, 10/5 mg kveld, gabapentin (Neurontin) 1800 mg døgndose, paracetamol (Paracet) 1 gram x 4. Fastlege ønsker å konvertere Targiniq til smerteplaster, og ønsker hjelp til å finne egnet preparat og dosering.

Svar: To ulike opioider er tilgjengelige som depotplaster på markedet i Norge, buprenorfin og fentanyl. Buprenorfin er en partiell opioidantagonist som er relativt lavdosert i plasterform, og har godkjent indikasjon til behandling av moderate ikke-kreft smerter der opioidbehandling er nødvendig for å oppnå adekvat smertelindring. Plasteret skal byttes hver syvende dag (1). Fentanyl er en potent opioidagonist med godkjent indikasjon til vedlikeholdsbehandling av opioid-responsiv sterk kronisk smerte, for eksempel cancersmerte. Plasteret skal byttes hver tredje dag (2).

Den aktuelle pasientens oksykodon-dose er relativt lav, 25 mg daglig. Det finnes flere ulike konverteringstabeller for å finne ekvivalente doser av ulike opioider. I følge konverteringstabell i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til fentanyl er peroral oksykodon ekvipotent med peroral morfin, det vil si at 25 mg oksykodon tilsvarer 25 mg morfin peroralt. Pasienter som bruker inntil 44 mg morfin per døgn peroralt anbefales startet med 12 mikrogram/time fentanyl plaster (2). I følge tabell i Norsk legemiddelbok for helsepersonell tilsvarer 30 mg morfin peroralt ca. 20 mg oksykodon. Ut fra denne tabellen vil en døgndose på 25 mg oksykodon tilsvare ca. 16 mikrogram/time fentanyl plaster, slik at 12 mikrogram/time vil være mest egnet styrke (3). En konverteringstabell i oppslagsverket Lexi-Comp inkluderer ikke styrken på 12 mikrogram/time, men angir at pasienter med en peroral døgndose oksykodon mellom 30-67 mg bør startes på 25 mikrogram/time fentanyl (4).

For buprenorfin er det i SPC angitt at startdosen er 5 mikrogram/time, men at det bør tas hensyn til pasientens opioidhistorikk, uten at dette er nærmere spesifisert (1). I følge tabellen i Norsk legemiddelhåndbok tilsvarer pasientens oksykodondose en dose på 16 mikrogram/time buprenorfin plaster (3). Lexi-Comp på sin side anbefaler at pasienter som tidligere har brukt inntil 30 mg morfin peroralt daglig bør starte med 5 mikrogram/time buprenorfin plaster (6). Avhengig av hvilken konverteringstabell som benyttes, ligger den aktuelle pasientens oksykodon-dose enten like over eller like under denne grensen.

Ut fra godkjent indikasjon for de ulike smerteplasterene, og pasients relativt lave oksykodondose kan det være nærliggende å velge oppstart med buprenorfin plaster. Litteraturen angir ulike anbefalinger når det gjelder dose, men et naturlig forslag vil være å starte med 10 mikrogram/time. Dersom ikke dette gir tilstrekkelig smertelindring innen tre dager kan dosen økes ved å sette på et 5 mikrogram/time plaster i tillegg (1). Det har vært antydet at buprenorfins antagonisteffekt kan være et problem ved samtidig bruk av andre opioider, men buprenorfin plaster er så lavdoserte at dette ikke har klinisk betydning (6). Ved overgang fra andre opioider til buprenorfin plaster, anbefales det at pasienten fortsetter å ta korttidsvirkende opioider etter behov som tillegg under titrering av dosen (1).

Buprenorfin har som partiell opioidantagonist begrenset maksimal smertestillende effekt, og er i tillegg relativt lavdosert i plasterform. Dersom pasienten har et sykdomsbilde som gjør at man kan forvente en betydelig forverring av smertetilstanden, med tilhørende behov for smertelindring kan oppstart med fentanyl plaster være mer rasjonelt, ettersom dosen her kan økes betydelig og maksimal smertelindring vil være høyere enn for buprenorfin. Dersom fentanyl plaster velges bør oppstart med laveste dose (12 mikrogram/time) forsøkes.

Ved overgang fra oksykodon/nalokson til opioidplaster bør man være oppmerksom på at pasienten kan få mer forstoppelse ettersom nalokson er tilsatt for å motvirke dette. Dette kan medføre økt behov for andre laksativa. Bruk av opioider og laksativa er trolig mer rasjonelt enn bruk av fast kombinasjon av oksykodon og nalokson (7).

KONKLUSJON
Det finnes flere konverteringstabeller og anbefalinger for bytte fra oksykodon til smerteplaster. Valg av preparat og startdose vil være avhengig av pasientens smertetype, opioidhistorikk og prognose for fremtidig behov for smertelindring

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norspan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. oktober 2009).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Durogesic. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. februar 2013).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20 Smertestillende midler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  4. Lexi-drugs in Lexicomp. Fentanyl. http://www.helsebiblioteket.no/ (12. august 2013).
  5. Lexi-drugs in Lexicomp. Buprenorphine. http://www.helsebiblioteket.no/ (12. august 2013).
  6. RELIS database 2011; spm.nr. 4077, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  7. Anon. Prescrire International 2013; 22 (134): 9-10.