Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan levotyroksin tas sammen med melk?



Fråga: Kan levotyroksin (Levaxin) tas sammen med melk? I preparatomtalen til levotyroksin angis at ved samtidig inntak av kalsium og levotyroksin reduserer kalsiumkarbonat absorpsjonen av tyroksin (T4). Kalsiumkarbonat finnes ikke i melk eller melkeprodukter, men i blant annet kalsiumtilskudd.

Svar: I monografidatabasen LexiComp angis at kalsiumsalter kan redusere terapeutisk effekt av levotyroksin. In vitro-studier indikerer at levotyroksin bindes til kalsiumkarbonat ved lav pH (1). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for levotyroksin (Levaxin) er det angitt at ved samtidig inntak med kalsium minsker kalsiumkarbonat absorpsjonen av tyroksin (T4) og at midlene bør tas med minst to timers mellomrom (2). Norsk Legemiddelhåndbok angir at samtidig inntak av kalsiumtilskudd kan gi nedsatt absorpsjon av tyroksin og at midlene bør tas med minst fire timers mellomrom (3). En kilde anbefaler at levotyroksin tas fastende (1), det vil for eksempel si før dagens første måltid. Ved søk i Legemidddelverkets interaksjonsdatabase beskrives at samtidig inntak av kalsium (perorale preparater) og levotyroksin kan gi nedsatt absorpsjon av levotyroksin og dermed risiko for terapisvikt. Samtidig inntak av tyroksin og legemidler som foreligger som karbonatsalter (kalsiumkarbonat) hemmer absorpsjonen av tyroksin. Disse midlene bør tas med minst fire timers mellomrom (4). Dosejustering av levotyroksin kan bli nødvendig dersom samtidig inntak av kalsium og legemidlet er aktuelt (4, 5). Stockley's Drug Interactions angir imidlertid at den kliniske relevansen av interaksjonen synes å være begrenset, og at den gjennomsnittlige reduksjonen i absorpsjon av levotyroksin er liten. Kasuistikker har imidlertid vist at enkeltindivider har opplevd en klinisk relevant interaksjon (6).

Det er godt dokumentert at kalsiumkarbonat kan påvirke absorpsjonen av levotyroksin, men litteraturen er noe uklar på hvilke kalsiumsalter som kan påvirke absorpsjonen av levotyroksin og om det er kalsium- eller karbonatkomponenten som interagerer med levotyroksin. Det diskuteres om forskjellen i grad av binding til levotyroksin blant de ulike kalsiumsaltene kan være pH-avhengig. Kalsiumkarbonat dissosierer best ved lav pH, noe som kan tenkes å gjøre kalsium mer tilgjengelig for binding med levotyroksin (7). Mesteparten av kalsium i melk foreligger som kalsiumfosfat, og en del av kalsiumfosfatet er assosiert med melkeproteinet kasein (8). Det er uvisst i hvor stor grad kalsiumsaltet i melk interagerer med levotyroksin, og det kan ikke utelukkes at absorpsjonen av levotyroksin hos enkelte pasienter kan påvirkes av kalsiumfosfat i melk ved lav pH.

Normalt monitoreres pasientene som får levotyroksin både klinisk med hensyn til effekt og bivirkninger, og med plasmakonsentrasjonsmålinger av tyreoideastimulerende hormon (TSH) og fritt T4. Dersom det er vanskelig å oppnå stabile nivåer av disse, kan man eventuelt unngå samtidig inntak av levotyroksin og kalsiumholdig mat/drikke. Dosen av levotyroksin kan da justeres dersom effekten av levotyroksin påvirkes. Det viktigste er at pasienten har omtrent det samme tidsintervallet mellom inntak av levotyroksin og kalsiumtilskudd hver dag.

KONKLUSJON
Samtidig inntak av kalsiumsalter kan redusere terapeutisk effekt av levotyroksin. Litteraturen gir ikke et entydig svar på om dette også gjelder kalsium i melk og melkeprodukter. Den enkelte pasient som behandles med levotyroksin kan monitoreres med hensyn til effekt og bivirkninger, og med plasmakonsentrasjonsmålinger av TSH og fritt T4 med påfølgende dosejustering om nødvendig. Pasienten bør ha omtrent det samme tidsintervallet mellom inntak av levotyroksin og kalsiumholdige preparater hver dag. Ulike kilder har ulike anbefalinger på hvor lenge det bør gå mellom inntak av kalsium og levotyroksin. Hos pasienter hvor det er vanskelig å oppnå stabile nivåer av tyroksin, kan inntak av levotyroksin minst 30 minutter før frokost forsøkes.

Referenser:
  1. Lexi-drugs in Lexicomp. Levothyroxine. http://www.helsebiblioteket.no/ (27. september 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 6. februar 2013).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Thyroideahormoner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (22. august 2013).
  4. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (27. september 2013).
  5. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (27. september 2013).
  6. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (28. oktober 2013).
  7. Diskin CJ et al. Effect of phosphate binders upon TSH and l-thyroxine dose in patients on thyroid replacement. Int Urol Nephrol 2007; 39: 599-602.
  8. Opplysningskontoret for meieriprodukter. www.melk.no. (27. september 2013).